临床必备 | 3种化疗所致恶心呕吐止吐药物的选用

作者：高丽丽

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化疗所致的恶心呕吐（CINV）临床较常见，根据发生时间和治疗效果可分为急性CINV、延迟性CINV、预期性CINV、暴发性CINV和难治性CINV。目前常用止吐药物有5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、NK-1/5-HT3受体拮抗剂复方制剂、糖皮质激素、非典型抗精神病药物、吩噻嗪类药物等。

CINV常用药物

分类

药物

推荐及注意事项

5-HT3受体拮抗剂

如昂丹司琼、多拉司琼、格拉司琼、格拉司琼透皮贴剂、阿扎司琼、帕洛诺司琼、托烷司琼、莫雷司琼

可抑制呕吐。其中帕洛诺司琼或格拉司琼透皮贴剂为长效制剂。常见头痛、转氨酶升高、头晕、便秘、腹泻、Q-T间期延长、心律不齐、心律失常等。Q-T间期延长为剂量依赖性，避免大剂量使用多拉司琼、昂丹司琼。出现Q-T间期延长者需停药。帕洛诺司琼禁止与阿扑吗啡联用。

NK-1受体拮抗剂

如阿瑞匹坦、福沙匹坦

通过特异性阻断NK-1受体与P物质的结合而止吐。常见头痛、消化不良、食欲降低、ALT水平升高、疲乏无力、输注部位疼痛与硬结（如福沙匹坦）等。

NK-1受体/5-HT3受体拮抗剂复方制剂

如奈妥匹坦、帕洛诺司琼

长效制剂，通过阻断5-HT3/5-HT3受体、P物质/NK-1受体而止吐，半衰期为96h，更加长效。常见便秘、头痛、疲乏等。

糖皮质激素

如地塞米松

可止吐、镇痛。常见感染、消化道溃疡或穿孔、呃逆、代谢紊乱、高血糖、高血压、高血脂、精神症状、骨质疏松、类肾上腺皮质功能亢进综合征等。合并糖尿病或高血压的肿瘤者谨慎使用。若有胃部不适，可酌情使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。

非典型抗精神病药物

如奥氮平

通过与5-HT3受体、多巴胺受体、组胺H1受体等结合而止吐，其能更有效的控制暴发性CINV，明显缓解焦虑和抑郁。常见肝酶升高、过度镇静、嗜睡、代谢紊乱、锥体外系反应、乏力、皮疹等。

苯二氮类药物

如劳拉西泮

可镇静、催眠、抗焦虑等，可用于延迟性CINV，适于处于焦虑状态者。常见恶心、便秘、过度镇静、头痛等。

吩噻嗪类药物

如氯丙嗪，异丙嗪、丙氯拉嗪

可止吐，兼镇静作用。常见口干、上腹部不适、体位性低血压、锥体外系反应、厌食、乏力、过度镇静等。已经锥体外系反应者需停药。有锥体外系反应病史者，避免使用。有摔倒风险（如老年、体弱、疲劳）者慎用。

多巴胺受体拮抗剂

如甲氧氯普胺

可抑制中枢催吐化学感受区的多巴胺受体，能止吐。常见锥体外系反应、昏睡、直立性低血压、烦躁、倦怠、Q-T间期延长等。已经锥体外系反应者需停药。有锥体外系反应病史者，避免使用。有摔倒风险（如老年、体弱、疲劳）者慎用。

如氟哌啶醇

可选择性抑制脑内的多巴胺受体，能止吐。常见呼吸抑制、锥体外系反应等。已经锥体外系反应者需停药。有锥体外系反应病史者，避免使用。有摔倒风险（如老年、体弱、疲劳）者慎用。

M胆碱受体拮抗剂

如东莨菪碱透皮贴剂

可止吐，对胃肠道等平滑肌有解痉作用。常见口干、谵语、眩晕、惊厥、心率增快、皮肤潮红等。

免疫调节剂

如沙利度胺

可降低P物质水平，能止吐，兼有镇静作用。常见眩晕、口鼻黏膜干燥、胎儿致畸、便秘、嗜睡、皮疹等。

一.延迟性CINV的预防用药

延迟性CINV多发生于化疗24h后，48-72h达最高峰，常见于卡铂、顺铂和蒽环类药物化疗时，可持续6-7d，较急性恶心更常见，且程度更重，危险因素有既往发生CINV、晕动症、女性、多周期化疗、多日化疗、发生急性CINV等。

不同类型延迟性CINV

口服化疗预防

中-高度致吐风险的口服化疗可使用5-HT3受体拮抗剂（第二代5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）较第一代5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼、多拉司琼、格拉司琼、托烷司琼、雷莫司琼、阿扎司琼）对延迟性CINV防控效果更佳）预防；轻微-低度致吐风险的口服化疗无需常规预防用药，有恶心呕吐后推荐5-HT3受体拮抗剂或甲氧氯普胺或丙氯拉嗪。伴胃部疾病者可考虑±质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。

低度致吐风险药物化疗（LEC）[胃肠外抗肿瘤药物致吐等级]

无需常规预防用药。可考虑5-HT3受体拮抗剂±地塞米松或甲氧氯普胺+地塞米松。

中度致吐风险药物化疗（MEC）[胃肠外抗肿瘤药物致吐等级]

预防推荐5-HT3受体拮抗剂+地塞米松±NK-1受体拮抗剂，帕洛诺司琼、格拉司琼缓释注射液及透皮贴剂疗效显著，为优先推荐。有焦虑或抑郁倾向者可考虑加用奥氮平。伴高危风险因素者推荐NK-1受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼+地塞米松。

高度致吐风险药物化疗（HEC）[胃肠外抗肿瘤药物致吐等级]

1. 预防推荐奈妥匹坦帕洛诺司琼+地塞米松，阿瑞匹坦/福沙匹坦+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松为标准方案。若仍有明显恶心呕吐可考虑加用奥氮平，或选用帕洛诺司琼+沙利度胺+地塞米松。

2.伴糖尿病、高血压及需减量或不宜联用糖皮质激素的肿瘤者，推荐奈妥匹坦帕洛诺司琼±地塞米松1d，或阿瑞匹坦+帕洛诺司琼+地塞米松1d。若奥沙利铂、亚叶酸和5-氟尿嘧啶化疗也可考虑帕洛诺司琼+阿瑞匹坦。

同步放化疗的止吐预防

高度致吐风险推荐5-HT3受体拮抗剂+地塞米松预防，中度致吐风险推荐5-HT3受体拮抗剂±地塞米松预防。

二.爆发性CINV的用药

暴发性CINV是进行了预防性用药后仍然出现恶心呕吐，需止吐药物“解救治疗”，可发生于化疗药物后的任何时间段。

暴发性CINV需加强止吐，如调5-HT3受体拮抗剂的剂量、加用NK-1受体拮抗剂或奥氮平或抗焦虑药物或抑酸剂（如H2受体拮抗剂或PPI，有恶心、烧心等胃食管反流）、联合用药等。推荐预防止吐中未使用过的不同作用机制药物辅助如奥氮平（5-10mg qd po）、氟哌啶醇（0.5-2.0mg q4-6h po/iv）、地塞米松（12mg qd po/iv）、甲氧氯普胺（10-20mg q4-6h po/iv）、劳拉西泮（0.5-2.0mg q6h po/iv）、丙氯拉嗪（10mg q6h po/iv）、山莨菪碱透皮贴剂、异丙嗪（12.5-25.0mg q4-6h im/iv）、阿普唑仑等。

三.难治性CINV的用药

难治性CINV是既往化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐药物失败，而后续化疗周期中仍出现的恶心呕吐（需除外预期性呕吐）。可参照爆发性CINV的用药。

推荐额外加用一种不同机制的止吐药物。如预防止吐中未使用奥氮平，优先推荐其治疗；如已使用过奥氮平，推荐甲氧氯普胺、糖皮质激素、山莨菪碱透皮贴剂、氟哌啶醇、劳拉西泮治疗。必要时多种药物联合治疗，同时可选用不同的给药途径，如静脉、皮下、贴剂、直肠给药。可能需多种药物交替使用，如糖皮质激素、多巴胺拮抗剂、和劳拉西泮等。

参考文献：

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3肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识（2019年版）[J].中国医学前沿杂志,2019,11(11):16-24

4化疗所致恶心呕吐的药物防治指南[J].中国医院药学杂志,2022,42(5):457-468

5化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018年版）[J].中国癌症杂志,2018,28(11):946-955

6中国药学会关于发布《化疗所致恶心呕吐的药物防治指南》团体标准的公告（T/CPHARMA 006-2021）-化疗所致恶心呕吐的药物防治指南.2021

7消化道恶性肿瘤合理用药指南[J].中国合理用药探索,2017,9(14):5-46

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