中医临床处方用量之法！（施量用量原则）

（糖尿病 /癌症 /闭经/ 失眠/ 肝病，V：kxyubin）

中药临床处方用量控制是指临床医生根据具体病例的情况，以好的临床效果为目标，确定处方的用量的行为和过程。中药处方用量控制采用随症施量原则和三因施量原则，另有 “十五策”，以 “君药宜重”和 “叠加药量”进行举例说明。

>>>随症施量原则<<<

随症施量原则也就是根据具体病例的病症情况决定给予适应的药量。应根据病情轻重决定药物用量。一般情况下，对于病症轻微者，药物用量宜小; 病症严重者，药物用量宜大。如 《伤寒论》四逆汤与通脉四逆汤，药味相同，但通脉四逆汤证病重势危，故方中附子、干姜用量均大于四逆汤用量，急以祛寒破阴，回阳通脉。

同时症状也是决定药物用量的重要因素，如益母草用 15g 左右具有养血调经之功，若用治肾炎水肿、肝病水肿，则需用到 90～120g 才能起效 。黄连用来降血糖常用剂量为 30～45g，最大用量可达 120g。

>>>三因施量原则<<<

即根据具体疾病发生的时间与时令，地域与环境，患者的性别、年龄、所处生理及病理状态及心理情况等来决定相应的药量。其中，因时与因地制宜原则又均是基于二者对疾病本身及人体药物反应性两方面的影响来综合考虑的。

时间与时令是权衡药量时需要考虑的重要因素。如在一般情况下，炎热季节气温较高，应用温热药、解表药，尤以辛温解表药物，剂量宜小;严寒季节气温较低，应用寒凉药、通下药时，用量亦酌情减少。

此外，由于人体的生理机能会随季节的转换而做出相应调整，临床施量也需据此进行适当增减。如夏季气温升高，人体腠理开泄，阳气外发;冬季气候寒冷，人体腠理固密，阳气内藏。若同为外感风寒，在寒冷的季节要用重剂才能有效; 而在炎热的夏季用轻剂即能取效，且不宜过于发散，以防汗出过多，伤津化燥，变生他病。

地域和环境对临床用量的意义一方面体现在气候差异的影响上，如张锡纯在解释陆九芝关于麻黄南北方用量有异时谓: “南方气暖，其人肌肤薄弱，汗最易出，故南方有麻黄不过钱之说; 北方若至塞外，气候寒冷，……恒用至七八钱始能汗者”; 另一方面则体现在对人体体质形成的重要作用上。生活在北方或西北地区的各民族体形多壮伟，体气多敦厚; 生活在南方或东南沿海的各民族体形多纤细，体气多瘦薄，各地区人体体质不同，抗病、抗热、抗寒能力不同，对药物的反应性也不一样，临床用量也需做出相应调整。

患者体质、年龄、性别不同，对药物的反应性及耐受性也会存在一定差异，因此，需在药量上予以区别。如在体质上对于发散攻伐之品，平素体弱者用量应少于强壮者，如十枣汤服法:“强人服一钱匕，羸人服半钱”。又如生大黄苦寒，泻热通肠，药力峻猛，若用同一品种治疗体重相近的患者，素体脾虚胃弱肠寒者用小量即可致泻，而素患热结便秘者用 10 ～ 15g 甚至更多才致腑通。年龄上老人气血衰少，对药物耐受能力较差，小儿脏腑轻灵，对药物敏感性较高，加之小儿许多器官及系统尚未发育完善，血气未充，经脉未盛，故用量均应小于青壮年人。性别上妇女的用量应少于男子，特别是在经期、产后，若用发散攻破的药物又应轻于平时。

>>>处方用量控制<<<

1、君药宜重

“君药宜重”是药物用量控制的一个重要方法，一般而言，在一定范围内如果增加君药的用量，方剂的主要作用会得到加强。

王清任创制的补阳还五汤很好地说明了这一规律和方法，其重用君药黄芪至四两 (约 150g) 来治疗气虚血瘀性质的中风偏瘫，在 《医林改错·下卷·半身不遂论叙·半身不遂本源》论述到: “夫元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半，人行坐动转，全仗元气”; “若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并，如右半身二成半，归并于左，则右半身无气; 左半身二成半，归并于右，则左半身无气。无气则不能动，不能动，名曰半身不遂”。他认为，致病的原因是元气虚弱，必须重用补益元气的君药黄芪，使亏空的五成元气恢复，才能取得疗效。

类似的例子还有很多，如经方小柴胡汤中重用柴胡，白虎汤中重用石膏等。还有一种情况也说明了控制君药的剂量对于方剂功效和治疗效果的影响。当方剂的药物组成相同，改变药物的剂量比例，分别以不同的药物为君，君药重用，方剂的主要作用即发生变化。如 《伤寒论》《金匮要略》有几个药物组成相同而主要功效不同、主症各异的方剂，如桂枝汤和桂枝加桂汤，小承气汤、厚朴三物汤和厚朴大黄汤等，方剂的药物组成相同，但药物的用量不同，君药不同，主治病证亦不同。

除了单味君药重用之外，对于方剂结构中存在 “复君”的情况，加重一组君药的联合用量，是 “君药宜重”方法的另一种形式。总之，在决定临床中药处方用量时，应根据处方的君、臣、佐、使结构，突出君药的作用，注意以 “君药宜重”的用量控制策略来提高疗效。

此外还需指出，在一个处方中并非用量最大者即为君药，如十枣汤，其君药芫花用量仅为三分之一钱匕 (约为 0. 17g)，大枣用量虽为 10 枚 (约 46g)，但也只是一味佐药。

2、叠加药量

指在一个处方中使用多味相同功能的药物，它们的药量叠加，其功效得到协同增强的方法。

如李东垣《兰室秘藏》中满分消汤，方中温中祛寒除湿的一组药味川乌、生姜、干姜、荜澄茄各二分，半夏、益智仁各三分，吴茱萸、草豆蔻各五分，全组叠加药量二钱四分(约90g);理气除满的一组药味青皮二分、木香三分、厚朴五分，叠加药量一钱(约37g);益气升清的一组药味人参二分、黄芪五分、升麻三分、柴胡二分，叠加药量一钱二分(约45g);清热祛湿的一组药味黄连二分、黄柏五分、茯苓三分、泽泻二分，叠加药量一钱二分(约45g)。

再如李梴《医学入门》加味苍柏散，方中清热祛湿、疏利肢节的一组药味苍术一钱，白术八分，知母、黄柏、黄芩各五分，木瓜、牛膝、防己、槟榔、羌活、独活各三分，叠加药量五钱一分(约190g);和血调血的一组药味当归四分，芍药四分，生地黄四分，叠加药量一钱二分(约45g)。

上述方剂均是以“功效组”为单位组合而成的，每一组中各单味药用量虽小，但通过组内药量的叠加，其整体作用也得到了协同增强。相较于汉唐时期药味少、剂量大、范围广的“大汤剂”，采用叠加药量方法的方剂具有单味药量少而药味众多的特点，可称之为“新大汤剂”。

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