缩小β受体阻滞剂的应用范围！AHA 2023新指南到底想说什么？

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β受体阻滞剂的前世今生

撰文丨人间世

2023年7月，美国心脏协会（AHA）联合多个学会共同发布了《慢性冠状动脉疾病患者的管理2023》（以下简称为“新指南”），其主要内容涉及慢性冠状动脉疾病的流行病学和一般原则，评估、诊断和风险分层，治疗，血运重建，特殊人群管理，患者随访和注意事项等多个方面。

新指南提出应缩小 β受体阻滞剂的应用范围，这让部分人群认为β受体阻滞剂已经退出了慢性冠脉疾病管理的一线药物，似乎要重演β受体阻滞剂在高血压领域的历史“悲剧”。 但是事实真的是这样吗？

前世：慢性冠脉疾病

均应长期应用β受体阻滞剂

长期以来，β受体阻滞剂都是慢性冠脉疾病患者的核心治疗药物。

《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南2018》就明确指出：在缓解心绞痛方面，建议初始选择β受体阻滞剂，并逐步增加至维持剂量；在改善预后方面，建议除非禁忌，推荐对所有稳定性冠心病合并左心室收缩功能障碍（LVEF≤40%）并伴有心力衰竭或心肌梗死史的患者使用β受体阻滞剂，并长期使用（推荐使用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛）。

同样的，《ESC NSTE-ACS指南2020》也指出：为降低全因死亡、心血管死亡和心血管病的发病率，对于既往有心肌梗死史的患者，应考虑长期口服β受体阻滞剂（IIa类推荐，B类证据）。

因此，在大家普遍的认识中，只要有心绞痛/心梗/心衰的慢性冠脉疾病患者都应长期应用β受体阻滞剂，而这三类可能是占了临床工作中会碰到的慢性冠脉疾病患者中的大部分，所以接近等于所有慢性冠脉疾病患者均应长期应用β受体阻滞剂。

但是实际上，β受体阻滞剂在缓解心绞痛和改善心衰预后方面的临床证据是十分充分，而在心梗病史但左室收缩功能保留的慢性冠脉疾病患者中的应用证据都是基于早期的临床研究。而在当代，早期再灌注已经广泛普及，同时多种改善预后药物也不断问世和推广，长期应用β受体阻滞剂越来越受到质疑。

另外，针对当代心梗后左室收缩功能保留患者应用β受体阻滞剂的观察性研究也得到了不一致的结果。长期应用β受体阻滞剂还会带来一些潜在的不良反应，包括疲乏、抑郁、药物相互作用。

目前有多个大型的随机对照临床研究，比如REBOOT-CNIC、REDUCE-SWEDEHEART、BETAMI和DANBLOCK研究，旨在评估包括心梗后左室收缩功能保留在内的慢性冠脉疾病患者中应用β受体阻滞剂的有效性及安全性。让我们拭目以待！

值得注意的是，对于没有心梗同时也没有左室收缩功能障碍的患者，β受体阻滞剂并不能降低心血管死亡，不具有大家习以为然的心血管保护效应，这一点已得到REACH研究、CHARISMA研究的证实。

今生：心梗但收缩功能保留者

应用β受体阻滞剂不应超过1年

基于现有的证据，新指南对慢性冠脉疾病患者中应用β受体阻滞剂的指征进行了更新：

1）LVEF≤40%的慢性冠脉疾病患者，不管有无心梗病史，推荐应用β受体阻滞剂来降低MACE事件风险（I类推荐，A级证据）；

2）LVEF<50%的慢性冠脉疾病患者，推荐使用琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛、比索洛尔优于其他β受体阻滞剂，并需滴定到目标剂量（I类推荐，A级证据）；

3）既往有心梗病史的慢性冠脉疾病患者，如果无LVEF≤50%、心绞痛、心律失常以及未控制的高血压等合并症，在应用β受体阻滞剂1年后应重新评估长期应用β受体阻滞剂来降低MACE的指征（IIb类推荐，B级证据）；

4）对于无心梗且无LVEF≤50%的慢性冠脉疾病患者，排除其他应用β受体阻滞剂指征的前提下，不推荐应用β受体阻滞剂来降低MACE事件发生风险（III类推荐，B级证据）；

5）对于合并心绞痛的慢性冠脉疾病患者，推荐应用β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂以及长效硝酸之类药物来改善心绞痛及其等同症状（I类推荐，B级证据）。

练习挑战~

性别:女 32岁临床诊断:为冠心病、慢性心功能不全、心功能IV级、高血压

处方用药：

1、贝那普利片 25mg*20片 25mg 口服 qd

2、沙库巴曲缬沙坦片100mg qd

3、阿司匹林肠溶片100 mg qd

4、 阿 托伐他汀片10 mg qn

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总结：

总的来说，新指南对于β受体阻滞剂推荐力度并不低，在合适的人群中都出了I类推荐的最高推荐，但是也确实缩小了其应用范围，主要是对合并心梗的慢性冠脉疾病患者的β受体阻滞剂的疗程进行了新的限制。

因此，我们不能认为β受体阻滞剂在慢性冠脉疾病中的地位等同其在高血压管理中的地位。当然，新指南的推荐也是基于已有的证据，目前多个相关临床研究正在紧锣密鼓的开展中，期待研究结果能给我们带来更多的信息和启示。

参考文献

[ 1 ] 2023AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical PracticeGuidelines.Circulation.2023;epub.

责任编辑：肖小燕

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