“芒果式分娩撕裂”上热搜，会阴裂伤6大知识点一文整理！

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关于会阴裂伤，你想知道的都在这里！

撰文 | 田胜男

最近“芒果式分娩撕裂”冲上了热搜，不仅怀孕中的准妈妈们吓出了焦虑，就连母胎solo的小姐姐也惊出一身冷汗。

图1.微博截图

事实上，在分娩的过程中，会阴裂伤在初产妇中较为常见，但跟网格芒果并不完全一样，这种网格样芒果的会阴裂伤在阴道有炎症的情况下更加明显。

关于会阴裂伤，我们今天进行一个系统的梳理，以飨读者。

一、会阴裂伤是什么？

会阴裂伤是经阴道分娩过程中最常见的一种并发症，是指在分娩过程中，当胎头快要通过阴道娩出时，阴道口及周围组织在胎头持续下降的过程中受到压迫，局部膨大变薄，如不注意保护会阴而出现会阴撕裂的情况。

在初产妇中发生率高，据统计，约有85%的经阴分娩产妇会出现不同程度的会阴裂伤，其中轻度会阴裂伤占89%，重度会阴裂伤占11%。

二、会阴裂伤如何分类？

会阴损伤分类由英国妇产科专家Abdul Sultan提出并被广泛采纳沿用至今，整理如下：

I 度：会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤

II度：有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤

III度：有肛门括约肌复合损伤

IIIa：肛门外括约肌 （EAS） 肌层撕裂＜50%

IIIb： EAS和 肌层撕裂＞50%

IIIc：EAS 和肛门内括约肌 （ IAS) 均有损伤

IV度：肛门内、外括约肌以及直肠粘膜均发生损伤

重度会阴裂伤

重度会阴裂伤包括III度和IV度裂伤，称为产科肛门括约肌损伤 （obstetric anal sphincter injuroes,OASIS） 。

肛门扣眼损伤

其他类型的会阴裂伤累及阴道和直肠粘膜，不累及肛门括约肌复合体，称为“扣眼式”会阴损伤 （肛门扣眼损伤） 。

隐匿性OASIS（产后OASIS）

指产后6-8周开始出现临床症状的会阴损伤，如会阴疼痛、大便失禁，严重者可出现会阴直肠瘘或阴道直肠瘘，手术风险增加4.1倍。

三、会阴裂伤有哪些危险因素?

根据2015年6月12日英国皇家妇产科学院 （RCOG） 发布的III-IV度会阴裂伤管理指南内容，产科肛门括约肌损伤 （OASIS） 已确认的危险因素包括：亚洲人、初产妇、新生儿出生体重大于4kg；肩难产；枕后位；第二产程延长，产程超过2小时，时间越持久，危险度越高；阴道助产（抬头吸引、产钳助产）。

既往曾发生OASIS的经产妇，再次发生OASIS的危险因素为：既往IV度会阴裂伤、阴道助产 （抬头吸引、产钳助产） 、新生儿出生体重大于4Kg、孕母年龄大于35周岁、肩难产。

四、出现会阴裂伤如何处理？

1.一般处理

对于严重的会阴裂伤，建议由经过培训的医师立即缝合，可选择局部麻醉或全身麻醉，应在照明良好的条件下进行。若医疗条件不充分，争取12h内转移至条件较好的医疗机构，必要时联合肛肠外科医生协同诊疗。

各种损伤缝合方法：

会阴I度、II度裂伤或会阴切开：分层连续缝合，一根线单结缝合方法。

会阴III、IV度裂伤：

肛门内括约肌：可分别采用间接缝合和褥式缝合来避免与内层括约肌重叠；肛门外括约肌：外括约肌层完全撕裂，可选择重叠或端端连接法；外括约肌部分撕裂选择端端连接法。

肛门直肠粘膜：连续或间断缝合。

缝线的选择：

肛门直肠粘膜：3-0聚乳酸羟基乙酸缝线 （3-0薇乔线 ） 因低刺激性和低不适感而被推荐。

肛门内/外括约肌：单丝缝线或编织缝线。在修复肛门内括约肌时，应将外科结埋藏于会阴浅肌层，以减少线结和缝线向皮肤移动。

缝合注意事项：

OASIS缝合要在距离裂口顶端1cm内，采取针距0.5cm缝合直肠粘膜，避免“8”字缝合，因可影响局部血供。

缝合完毕后常规进行直肠指诊，确保直肠粘膜无缝线。

2.抗生素

建议修复前单剂量广谱抗生素预防感染治疗，通常推荐单剂量二代头孢菌素，过敏者可使用克林霉素静滴，会阴裂伤修复后不常规使用抗生素预防感染。

3.隐匿性OASIS损伤的处理

隐匿性OASIS需要等切口边缘的血运重建或瘢痕组织形成后即产后2-3个月择期二期缝合，手术时应切除瘘管边缘的瘢痕组织以利于组织愈合。损伤不累及肛门括约肌复合体的肛门扣眼损伤建议进行经阴道或经直肠的单纯肛瘘切除术；合并隐匿性OASIS，可在修补瘘管的同时联合肛门括约肌复合体修补并且重建会阴体和直肠阴道隔。

五、会阴裂伤修复术后应该注意什么？

1.告知饮食、卫生和产前盆底肌锻炼（pelvic floor muscle training，PFMT）的重要性；

2.术后可使用泻药或大便软化剂促进第一次排便，以减少排便带来的疼痛；

3.会阴裂伤修复后进行6-12周的物理治疗和PFMT有助于术后恢复；

4.接受括约肌修复术产妇在产后6-12周进行随访；

5.肛门外括约肌缝合术后60%-80%的女性临床症状完全消失需要1年；超过50%的重度会阴裂伤在产后1年内出现性交困难；

6.会阴伤口愈合良好的情况下，应避免在产褥期进行直肠指诊；

7.如修复后出现尿失禁或伤口疼痛，可考虑转诊至妇科、泌尿外科、直肠外科。

8.OASIS一期修复后，建议继续加强对伤口和并发症的观察和评估。

六、会阴裂伤如何预防?

1．PFMT或提肛运动（PEMT）联合规范的会阴按摩以降低阴道分娩过程中会阴裂伤的风险（弱推荐，证据质量低） 。

PFMT包 括凯格尔运动、利用盆底功能训练仪、盆底肌电刺激及生物反馈治疗等，有Meta分析结果显示，产钳PEMT联合会阴按摩可在一定程度上降低剖宫产率、降低胎儿窘迫发生率、缩短第二产程时间，并可提高会阴完整率。

2.在有明确益处的情况下实施会阴切开术以降低产妇会阴裂伤（强推荐，证据质量低） 。

WHO讲义将阴道分娩会阴切开率降为10%，仅在有明确益处如严重胎儿窘迫、产妇患有严重心脏病等情况下进行会阴切开术。3类会阴切开术（ 常规会阴切开术、限制性会阴切开术、避免会阴切开术） 中常规会阴切开术在国外被视为“产科暴力”，避免会阴切开术能降低会阴切开率，既能降低手术损伤也能节约医疗成本，故使用会阴切开术预防应在有明确益处的情况下实施。

3.在第二产程通过控制胎头娩出速度降低会阴裂伤风险（强推荐，证据质量低） 。

与传统分娩接生技术相比，助产士在胎头拨露或着冠时只需用双手控制胎头娩出速度，保持胎头自然娩出，便可降低会阴裂伤率、产后出血，且不延长第二产程。

4.使用润滑剂预防阴道分娩过程中会阴裂伤（强推荐，证据质量中） 。

推荐阴道分娩的孕妇在第二产程使用液体石蜡油降低会阴裂伤的风险。

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本文首发：医学界妇产科频道

责任编辑：林零

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