看到“牛眼”征就是癌？顶刊告诉你没那么简单……

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看中国专家如何抽丝剥茧，明确诊断！

撰文| key

“牛眼”征大家很熟悉，也都知道它是转移性肝癌的典型特征，这是因为大多数转移性病灶为低回声，从而形成一个局部同心圆环样的图像，像一只眼睛一样。但当影像学出现“牛眼”征时，一定是转移性肝癌吗？今天，我们一起来学习一则宜昌市中心人民医院刘伟副教授发表在消化领域知名医学期刊Gastroenterology（IF=33.88）中的案例[1]。

右上腹疼痛患者肝脏发现2个肿块，是恶性肿瘤吗？

患者，男，53岁，因“右上腹疼痛2月”为主诉入院。

现病史：2月前无明显诱因出现右上腹疼痛，无发热，发病以来，无体重减轻。

既往史：无饮酒史或服用其他药物史，从不吃生的或未煮熟的肉和海鲜。

辅助检查

■腹部超声：发现肝脏存在2个大肿块，肝外胆管和胰腺未见异常。

■血常规：血红蛋白12.0 g/dL↓（正常范围13-17.5 g/dL）、白细胞和嗜酸性粒细胞计数正常；

■肝功能：天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶正常。碱性磷酸酶（ALP）239 IU/L↑（正常范围50-130 IU/L），γ-谷氨酰转肽酶（g-GTP）为171 IU/L↑（正常范围10-60 IU/L），血清白蛋白水平较低（35 g/L）。

■ 其他：病毒学肝炎结果和自身抗体均为阴性；血清甲胎蛋白未见明显异常；胸部CT、食管胃十二指肠镜和结肠镜检查均未见明显异常。

由于怀疑2个肿块是恶性肿瘤，随即进行了腹部增强计算机断层扫描（CT），CT证实肝右叶有2个直径分别为40 mm和45 mm的肿块，外周边缘不均匀强化，类似“牛眼”征（图A）。与动脉期相比，常规门静脉期对比增强CT成像中的“牛眼”征更为突出（图B）。

图A和B：腹部CT图像；C：肝脏组织病理学图片

为进一步明确诊断，在CT引导下对肝脏病变进行了空芯针穿刺活检（CTNB）。组织病理学结果显示炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞（图C）。

上述检查结果没有发现任何肝脏肿瘤的证据，组织病理学检查结果也排除了常见的肝脏病变。

不是恶性肿瘤，到底所患何病？

因患者肝脏活检显示炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞。 考虑可能患有IgG4相关性疾病（IgG4-relateddisease，IgG4-RD），随即进行了IgG4染色。

免疫组化结果证实了IgG4淋巴浆细胞浸润（IgG4：IgG比率>0.4）和大量IgG4阳性细胞（每个高倍视野>80）（图D），这与IgG4-RD表现一致。实验室检查也显示，患者血清IgG4浓度升高至正常上限的10倍。

图D：免疫组化图片

患者的泪腺和唾液腺没有发生肿胀，淋巴结也没有肿大。因此，根据组织病理学和血清学分析，最终诊断为IgG4相关疾病的肝脏受累。

明确诊断后，治疗有的放矢

最初患者接受泼尼松龙治疗，剂量为每天0.5 mg/kg，持续1个月，在6个月内逐渐减少至5.0 mg/d。 然后开始服用10 mg/周的甲氨蝶呤，患者的临床症状和血清学得到迅速改善。

患者在治疗1个月后接受血清学随访，血红蛋白、ALP、γ-GTP、血清白蛋白和血清IgG4浓度在治疗半年后恢复正常（图E）。在治疗2个月后开始接受影像学随访评估，在对症治疗一年后，复查CT显示肝脏病变完全消失（图F）。

图E：血清学评估；图F：影像学评估

知识拓展：IgG4相关性肝病

IgG4-RD涉及的肝实质损伤主要包括IgG4相关性自身免疫性肝炎和IgG4相关性肝病[2]。 IgG4相关性肝病通常被称为肝脏IgG4-RD的实质受累，其发病机制和影像学表现很少被描述[3]。

值得注意的是，伴有浸润性增强肿块的IgG4相关性肝病被认为是一种非典型的、多变的形式，很容易被误诊为恶性肝肿瘤[4]。由于多器官免疫介导疾病的罕见性和易混淆性，几乎所有IgG4-RD相关性肝病都不易被确诊。

正如本例患者，最终诊断通常需要进行微创活检，IgG4免疫染色肝活检中携带大量IgG4的细胞有助于IgG4相关性肝病的最终诊断。

尽管IgG4-RD对免疫抑制治疗反应迅速，但大多患者在停止免疫抑制治疗后易复发。因此，患者通常需要接受低剂量皮质类固醇和维持治疗以预防复发。

专家点评

2018年，国家卫生健康委员会将IgG4相关性疾病收录在《第一批罕见病目录》。IgG4相关性疾病是新被定义的一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病，组织病理表现为以IgG4+浆细胞为主的淋巴、浆细胞浸润， 并伴有席纹状纤维化、闭塞性静脉炎和嗜酸性粒细胞浸润。

显著升高的血清IgG4水平和肿块样病灶是本病最常见的临床表现，肿块样病变和持续性免疫炎症反应导致的纤维化可对受累脏器及其周围组织造成压迫和不可逆的损伤，甚至器官功能衰竭。

本病因肿块样病变易被误诊为肿瘤，导致部分患者接受不必要的手术治疗。

肝脏占位性病变的鉴别极具挑战性，有时真假美猴王难辨。IgG4相关性疾病常累及胆胰，而IgG4相关性肝病罕见。本例患者发现IgG4免疫染色肝活检中携带大量IgG4的细胞有助于IgG4相关性肝病的最终诊断。

专家简介

刘伟

• 三峡大学副教授/硕士研究生导师/医学博士

• 三峡大学附属中心人民医院副研究员/副主任医师

• 湖北省科学技术厅科技专家

• 教育部研究生教育评估监测专家

• 湖北省医学会消化病学分会青年委员

• 国家自然科学基金委员会同行评议专家

• 主持国家自然科学基金委员会及省部级基金项目2项，参与4项

• 《临床与病理杂志》中国科技核心期刊青年编委，2018-今

• 《湖北医药学院学报》普通期刊青年编委，2021-2024年

• 以第一/通讯作者在Gastroenterology等杂志发表SCI论文60篇

• 其中SCI论文累计影响因子约300，H-index 9
  

参考文献：

[1] Liu W, Wei DH, Tong QY. The Bull's-Eye Sign in Liver: Are They Liver Metastases? Gastroenterology. 2023 Jun;164(7):1056-1058. doi: 10.1053/j.gastro.2022.12.020.

[2] Lee HE, Zhang L. Immunoglobulin G4-related hepatobiliary disease. Semin Diagn Pathol 2019;36:423–433.

[3] Kim YR, Lee YH, Choi KH, Yoon KH. Imaging findings of IgG4-related hepatopathy: A rare case presenting as a hepatic mass. Clin Imaging. 2018 Sep-Oct;51:248-251.

[4]Chen JH, Deshpande V. IgG4-related disease and the liver. Gastroenterol Clin North Am 2017;46:195–216.

责任编辑：文嘉欣

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