走进呼吸重症的康复与评估

呼吸重症的康复（评估）

简述：

呼吸系统疾病的患病率不断增高，重症呼吸系统疾病随之增加。由于疾病或外伤等因素，气体吸入、肺部气体交换,气体转运会受到不同程度影响，导致心肺功能障碍，增加死亡率或延长住院时间。为提高呼吸重症的患者的存活率，改善患者生活质量，呼吸重症康复尤为重要。

一般状况评估：

生命体征,面容与表情、体位、皮肤、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。

运动感觉评估：

①活动度评估。

②肌力评估。

③平衡功能评定:主观评定以观察、量表为主，客观评定主要使用平衡测试仪评定。

④运动能力测试:可选择6分钟步行测试，能间接反映受试者摄氧能力和耐力，可根据评定结果制定个体化康复治疗方案。

⑤呼吸功评估:评估患者呼吸是否吃力。通常观察患者表情，若有鼻翼扩张、脸色苍白、辅助呼吸肌参与、呼吸方式改变、呼吸声异常等，则提示有呼吸窘迫。

⑥感觉的评估:评估患者皮肤的轻触觉、针刺觉及深感觉。

意识障碍评估：

① 评估量表包括Glasgow量表(GlasgowComaScale，GCS)、FOUＲ(Full Outline of UnＲespons- iveness)量表、CＲS-Ｒ(Coma Ｒecovery Scale-Ｒevised)量 表、WHIM(Wessex Head Injury Matrix)量表、SMART(SensoryMo- dality Assessment and Rehabilitation Technique) 量表。临床上急性期意识障碍采用GCS量表较多。慢性期意识障碍推荐采用 CＲS-Ｒ 量表。

②脑功能检测技术:如脑血流动力学、脑氧代谢检测及许多基于脑电的分析技术。

③功能磁共振(fM-ＲI)。

吞咽障碍评估：

(1) 吞咽障碍筛查评估:

①观察症状:进食,饮水时呛咳;流涎;食物或唾液从气管套管溢出;食物滞留在口腔内等.

②问卷调查:如进食评估问卷调查等.

③饮水试验:也可采用改良饮水试验。

④反复唾液吞咽试验: 评估反复吞咽的能力。

⑤其他:多伦多床旁吞咽筛查试验、临床护理用吞咽功能评估工具等。

(2)吞咽障碍临床评估:

包括全面病史、口颜面和喉 部功能评估及进食评估三部分,可结合临床吞咽功能评估表,改良吞咽障碍能力评价表等。

(3) 吞咽障碍仪器评估:

吞咽喉肌评估训练仪通过强化喉部肌群舌骨上肌力量从而增强气道保护减少食物残留。通过可视化电脑平板进行生物反馈(游戏)训练，以及压力分析，更加准确方便的为临床提供数据，并达到训练目的。

肺功能评估：

肺功能检查包括肺容积、肺通气、弥散功能测定、气道激发试验、气道舒张试验，重症患者肺功能结果需结合临床评估。

①通过气体稀释法和体积描记法测定或计算肺总量(TLC)、功能残气量(FＲC)、残气容积(ＲV)、肺活量(VC)和残总比(ＲV/TLC)。

②肺通气检查包括用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积 (FEV1)、呼气峰值流速 (PEF)、最大自主通气量 (MVV)。

③弥散功能可辅助诊断、评价累及肺间质的疾病; 鉴别呼吸困难、低氧血症的原因，常采用一口气呼吸法肺一氧化碳弥散功能测定(DLCO)，需注意吸烟对DLCO的影响。

④气道舒张试验在给予支气管舒张药物后，评估气道阻塞的可逆性及可逆程度，可评估被评估者对气道舒张剂的治疗反应。

呼吸肌评估：

(1)呼吸肌肌力评估:目前常通过测定气道的压力变化反应呼吸肌的力量。。①最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)和口腔闭合压(MOP)。

②跨膈压(Pdi)与最大跨膈压(Pdimax)。

③外源性刺激诱发的压力:对不能自主 呼吸或难以掌握呼吸要领的患者，以电或磁电刺激颈部膈神经诱发膈肌收缩，记录跨膈压( Pdi)。

(2) 呼吸肌肌耐力评估:

①膈肌张力时间指数( TTdi)。

②膈肌耐受时间( Tlim)。

(3)其他评估方法:

①膈肌肌电图(EMGdi)、其他辅助呼吸肌表面肌电图(sEMG)。

②超声检查:可观察膈肌的形态、厚度、运动幅度等。

心功能评估：

①有创血流动力学监测:肺动脉导管 (PAC)热稀释法和脉搏指数连续心输出量监测法(PiCCO)可测定心输出量(CO) 等多项指标，能准确评估危重患者的血流动力学变化。

②无创血流动力学监测:超声波及心阻抗血流图(ICG)等无创血流动力学监测技术因风险低，操作简单等优点弥补了有创动力学监测的不足。

呼吸困难评估：

①分类:呼吸困难按病程分为急性与慢性呼吸困难。急性呼吸困难是指病程3周以内的呼吸困难，慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难。急性呼吸困难见于重症肺炎、肺血栓栓塞等;慢性呼吸困难见于COPD等疾病。

②评估呼吸困难严重程度的常用量表有mMＲC问卷、Borg量表、WHO呼吸困难问卷，ATS呼吸困难评分、基线呼吸困难指数(BDI)、变化期呼吸困难指数(TDI) 等。目前对慢阻肺呼吸困难的评估推荐用mMRC，呼吸重症康复的呼吸困难评估也推荐用mMＲC。

营养状态评估：

美国肠外肠内营养学会(ASPEN)在2016成人危重症患者营养支持治疗实施与评价指南中指出:所有无法充分经口进食的患者在进入ICU时都应进行营养风险筛查;营养风险高的患者较风险低的患者在接受营养治疗后可能获益更多。该指南推荐使用NＲS2002 和 NUTＲIC 评分。SGA 是应用广泛的营养评估工具，是临床营养评估的 “金标准”。SGA 是评估危重症患者入院营养状况的可靠工具，且与预后相关。

心理状态与睡眠评估：

(1)心理评定:

①自评量表: 抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、综合医院焦虑抑 郁量表(HADS)、Beck抑郁问卷(BDI)。

②他评量表:汉密尔 顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)。

(2)睡眠评定:1)主观评定工具:

①睡眠日记。

②量表评估:常用量表 包括匹 兹 堡 睡 眠 质 量 指 数 (PSQI)、睡眠障碍评定量表 (SDＲS)、失眠严重指数量表(ISI)、Epworth 嗜睡量表(ESS) 等。2)客观评定工具:

①多导睡眠图(PSG):是评价睡眠相关呼吸障碍的金标准，有助于心肺疾病的诊断和评价康复疗效

②多次睡眠潜伏期试验(MSLT):可客观评定患者日间觉醒程 度和嗜睡倾向

③体动记录检查:评估昼夜节律失调性睡眠 － 觉醒障碍(指南).

来源：江苏天瑞康复

编辑：云自闲