去年大数据分析“虚假住院”，抓获犯罪嫌疑人499人

新京报讯（记者陈琳）6月9日，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉在国务院政策例行吹风会上介绍，去年通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。

他介绍，国家医保局积极强化现代信息技术运用，用大数据赋能基金监管工作，推动监管方式不断创新，日益成为医保基金监管的“金钥匙”。

2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。

以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。骗保方式从个体到团伙，再到医患合谋联合骗保，应该说形式愈发隐蔽、手段也更加多样。去年通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构、近38亿条海量数据的筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。

非法倒卖医保药品事关医保基金安全与社会和谐稳定，一直是社会各界关注的焦点，涉及人员广泛，环节多、链条长、跨区域作案特征明显。通过有针对性地开发“医保药品倒卖”模型，国家医保局现在已经筛查出一批高度可疑的案件线索，下一步将联合公安机关开展精准打击，重点惩治倒卖医保药品的“中间商”，彻底斩断黑色“产业链”。

此外，国家医保局还开发了“重点药品监测分析”模型，对医保基金使用量大或出现异常增长的药品开展动态监测分析。如通过模型发现某医院工作人员长期留存患者医保卡、盗用同事工号，违规为自己和亲朋好友开药，该案件已经移交公安机关作进一步处理。针对异地就医也在积极探索建立模型。如监测发现，某医院门诊慢性病异地就医结算费用异常增长，且异地的次均费用远高于本地的次均费用，加大了异地就医群众的负担。经核实，追回违规资金并通过批评教育、整改等方式，改变该医疗机构异地就医基金使用存在的“宽松软”现象。

据介绍，今年国家医保局还将在全国范围内开展反欺诈大数据应用监管试点工作。

编辑 陈静

校对 李立军