我院又发现一例“混合型结缔组织病”

5月26日上午，杭州文仲中医医院病区收住了宋女士（62岁，化名），她来自桐庐。最初是“发作性腹痛”，不伴腹泻。接受了“无痛肠镜”（静脉使用镇静剂）检查，肠内无殊；腹腔B超也未见异常。肠镜检查后，出现“右半脸面”麻木，头皮“沉重感”及“右上、下肢”无力、麻木感。为此入住省某医院，进行了相关化验和脑部磁共振检查，最初怀疑是“脑梗塞”。

进一步做MRA（磁共振血管造影），未见有“血管堵塞”，故在其出院小结上写明：右半身感觉异常（原因不明），配予“肠溶阿司匹林“、阿某汀等药；显然，省某医的经管医生还是倾向于“脑血管病”……

01遇上了“硬骨头”

拥有一流检查设备的省级医院都写上“原因不明”，意味着杭州文仲中医医院病区医生组接手了“一根硬骨头”。其实，宋女士及其家人 选择医疗机构是很谨慎的，因为宋女士是“新农合”医保，最好是“价廉物美”。25日下午，宋女士在儿子陪同下，已与陈跃主任接触，受限于时间（问病史），建议其先住院，容医生们细致 “问病史”。

宋女士如约于26日上午入院，我院陈跃主任与管床的小宋医生直至下午3时半，才“腾出”时间，好 好地去问病史，意在“深挖”有价值的线索，看看这次能否仅凭“问病史”（小米加步枪），完成上家医院的“原因不明”诊断。有时，一个确凿的病史证据，可“逆势翻盘”整个诊断，临床世界还真有这样的“幸运之事”；只不过，“幸运之神”（lucky dog）只降临于“有准备”的头脑。

02细节决定成败

看似平常的“聊天”开始了，陈跃主任问得很细，宋女士回忆得很完整。第一件事：在2005 年，宋女士突发左侧“红眼睛”，旁人说是“垃圾”掉入眼中；她赶忙就诊于“五官科”， 给予静脉滴注“糖皮质激素”后，“眼红”症状很快消退。第二件事：宋女士“祖孙三代”皮肤痒。其母亲生前经常皮肤痒；至宋女士身上，不要说是“蚊子叮咬”，只是“擦一下”，足可以使皮肤“痒上半天”；若是“叮一口”，那更是“不得了”的事!会奇痒至“抓出水泡”→结痂， 每次都如此。

到儿子这一代，也有皮肤痒；经常可见其皮肤上的“抓痕”。宋女士的“三姐”尚有“关节炎”；另有一个姐姐，也有过“红眼睛”……

03临床思维，远超“目力”

外行看热闹，内行看门道。一圈病史问下来，答案已时隐时现。分析如下：

① 左侧发作“红眼睛”，对“糖皮质激素”敏感，意味着这是“虹膜睫状体炎”（一种自身免疫性眼病）；常伴“强直性脊柱炎”（AS，一种风湿免疫病）；宋女士恰好有“背痛＋胸椎侧凸”。

② 皮肤痒，尤其是宋女士“奇痒→出水泡”，这就是“妥妥”的过敏体质了，没有什么比这个“更直观明了”。

“过敏体质”的推断一旦确立，就可完全解释宋女士的一切“不适”，具体包括：

①右脸面、右半身麻木，本院脑CT上可见“左半球颞叶处（邻近中央后回）”有“低密度灶”。单从影 像学上看，只是“低密度灶”，但释义却可不同，上家医院偏向“脑血管性”；本病区医生组根据患者的“过敏体质”情况，“一口咬定”这是“脱髓鞘病灶”→多发性硬化症（MS，一种自免性脑病）。

②患者不仅皮肤奇痒，尚对“增白护肤品”过敏，使用后出现“左眼眶皮肤不适、眼痛 “；近年来，“左眼视力减退”明显，这也符合MS的特征。

04自信，这次“赢”定了

③若MS成立，则“发作性腹痛”就是“腹型癫痫”；此番肠镜检查使用过“镇静剂”，加之发病前有过“疲劳史”（农村旧房门揭纸）。

④尚有“明显口干”，饮水多，不排除“重叠”有“干燥综合征”（SS，一种风湿免疫病）。

如此“支离破碎”的异常，看似“亳不相干”；经上述缜密推论，已“初露端倪”、连成一体；这就好比一根藤上结出多个苦瓜，这次要“连根拨起”！

宋女士入院只有6小时，明天早晨的空腹抽血“免疫学”等相关检查，其意义已有所减低；因为上述的“问病史”，已获“极重要线索”。若之后的“自身抗体”阳性，只能算是“锦上添 花”；若测不出，仍不影响对“风湿免疫性”的定性诊断，因其病史太“典型”了，化验结果远不足以推翻“免疫性“的定性；这次是“铁案”，不容“翻案”。

通过此案例，我们体会，在极个别情况（特例）下，“小米加步枪”（思维）不逊于“飞机大炮”（新兴设备）；关键的关键还是要靠“人脑”，靠“细节”（问病史），细节决定成败，机遇永远垂青于“有准备”的大脑!核心竞争力！