最新论文 | 中国公立医院医生“线上多点执业”研究

近日，北京大学、帝国理工学院以及哈佛大学的研究人员在卫生政策国际权威期刊 Health Policy and Planning 发表了研究论文Understanding online dual practice of public hospital doctors in China: a mixed-methods study。北京大学国家发展研究院博士研究生许多为该文第一作者，北京大学公共卫生学院助理教授傅虹桥为该文通讯作者。

随着中国互联网产业的发展，好大夫、微医、平安健康、春雨医生、丁香园等互联网医疗平台蓬勃发展。特别是新冠疫情以来，互联网医疗用户的整体规模和渗透率达到了历史新高度。在这些第三方平台上，公立医院医生是医疗服务的提供主体。这种公立医院医生在私立第三方平台提供服务的事实构成了一种新的多点执业方式：线上多点执业。为了更好地理解中国公立医院医生线上多点执业现象，该研究对中国线上多点执业的规模、时间投入、上线动机以及潜在影响进行了分析。

研究方法

该研究利用好大夫在线、微医、春雨医生和平安健康四家大型互联网医疗平台的注册医生数据和中国公立医院医生数据，探究了中国公立医院医生多点执业的规模。虽然仅考虑这四家平台可能导致估计结果低估，但是考虑其规模较大且成立的时间相对较长，其估计结果依然有较强的启示意义。

在此基础上，该研究在好大夫在线、微医、春雨医生和平安健康四个平台招募了38名公立医院医生进行深度访谈，以探究医生在第三方互联网医疗平台提供服务的时间、上线动机和主要认知。该研究采用了“异质性目的抽样法”，根据不同平台医生的分布特征和医生活跃度，确定了入排标准，划定出目标医生名单，并逐一发送信息邀请进行电话访谈。在访谈获得的信息达到“信息饱和”的抽样要求之后，停止招募并进行了汇总分析。最终研究团队招募了好大夫在线14位医生，春雨医生10位，微医8位，平安健康6位。这些医生绝大多数来自于三级医院，约有三分之二是男性，且超过40%来自东部地区；受访医生覆盖了各种在互联网医疗常见的科室，以尽可能体现不同医生的观点。主要问题包括：上线医生的时间投入、医生上线的主要动机以及医生对线上执业的认知和态度。

主要发现

1

// 线上多点执业规模

在线上多点执业规模上，在这四家平台上提供服务的公立医院医生已经超过40万。如图1所示，公立医院资深医生上线已经成为普遍现象。全国已有超过29%的公立医院主任医师在互联网上注册提供服务，副主任医师的相应比例约为16%；主治和住院医师略低，均少于10%。在北京、上海、广州等医疗中心，公立医院主任医师上线比例均在70%左右，副主任医师上线比例在40%到50%之间，主治医师和住院医师也有较大比例已经上线。这说明线上多点执业更多集中在大城市公立医院医生群体中。

图1: 全国及北上广三城市公立医院医生上线规模

2

// 时间投入

从时间投入来说，医生在第三方平台的时间投入并不太多，主要是利用碎片化的时间来提供服务。两位医生描述了使用第三方软件提供服务的场景：（1）“一般是碎片化的时间，比如说门诊间隙，或者下班在地铁上，或者回家没什么事，就会打开看一下”；（2）“只要有空闲就会打开APP，就类似于微信一样的频率。然后提醒设置我是不关的，所以只要有病人有信息发过来，我就有红点……如果有空了就会点了看掉，然后回掉”。医生在访谈中也对时间投入提供了粗略的估计：大医生普遍反馈每天最多花一到两个小时在平台上提供服务，而年轻的医生会花更多的时间。

在分析好大夫在线提供的详细交易数据时，以上发现也得到了佐证。图2体现的是不同职称的医生在一天中的什么时间段回复电话咨询。研究发现，大约一半的电话咨询服务是在下班之后提供的，而且对资深医生来说更多的服务发生在下班后：以主任医师为例，他们在晚上6到10点提供了49.2%的电话咨询，而住院医生的这个比例只有35.1%。

图2 医生回复电话咨询的时间分布

（数据来源：好大夫在线）

3

// 上线动机

在访谈中，受访医生提供了多种上线的动机解释，主要包括效率提升、优化患者结构、职业发展、经济回报和更好服务患者。

首先，在效率提升方面，很多医生认为他们在线下的工作中有着沉重的负担，使用第三方平台是为了避免“大量的时间浪费在重复的低效率工作上面”。一方面，医生可以通过第三方平台高效做好诊前指导，帮助患者“有目的性的就诊”，并且“缩短他们面诊的时间”、“减少就诊次数”。另一方面，互联网平台有助于医生更好地诊后管理，医生希望能对患者进行“整体管理”，而不希望过早中断医生和患者的联系。同时，第三方平台在隐私保护方面具有一定优势，便于医生实现“工作和生活的分开”。

其次，在优化患者结构方面，医生希望通过平台吸引符合他们医院定位的患者。第三方平台可以带来疑难病人，同时网上服务有助于减少不必要的就诊，这可能帮助医生改变在线下门诊时的病源结构。医生在网上提供服务时，存在着将患者引流到线下医院的动机。另外，通过线上服务，医生也可以减少部分不必要的线下就诊，从而把稀缺的医疗资源留给真正需要的人。

第三，在职业发展方面，部分医生提到希望通过平台扩大知名度，也强调这有助于年轻医生的成长。知名度有助于医生扩大病源，而互联网平台可以帮助医生在全国层面建立知名度，把“病源可以扩展到全国各个地方”。同时，很多医生提到，互联网平台给了年轻医生成长的机会，年轻医生可以在网络上积累，形成自己的患者群体。此外，也有部分年轻医生提到，在线上平台提供服务，也增加了自己向知名专家学习的机会。

第四，在经济回报方面，部分年轻医生承认经济回报是动机之一。他们提到，医生在公立医院获得收入不高，在大城市的经济压力比较大，因此线上服务的收入是其提供服务的原因之一。但是，更多的医生认为，经济回报不是其上线的首要目标。一位医生强调，在线服务只是兼职，直接获得的收入并不高。另一位医生甚至提到，他将自己在提供服务的收益全数捐给公益基金会。

最后，更好服务患者是其上线的原因之一。一部分医生明确强调自己上线有“公益的心思”。医生认为通过在互联网上提供服务，可以帮助到患者，替他们节省大量的时间和费用，帮助患者缓解生病时的焦虑心情。

线上多点执业的潜在影响

在文章最后，作者利用线下多点执业的分析框架最后讨论了线上多点执业对医疗卫生体系的潜在影响。文章认为，线上多点执业作为一种新的形态，其对医疗卫生体系的影响可能在不同医疗卫生体制下有所不同，因此需要更多的证据和研究。决策者应该密切关注这种新的多点执业方式，定期监测和评估，以此优化相应的管制政策。

在大多数情况下，公立医院医生通过互联网这一工具来促进线下公立医院的服务，形成了线上服务和线下服务的有机衔接，这有利于提高医疗医疗服务体系的效率和可及性。首先，医生利用互联网的高效特征，避免重复和低效率工作。特别是通过互联网平台加强诊前服务和诊后服务，既能提高医生的工作效率，也会提高患者的就医体验。其次，这些上线医生也在利用互联网平台优化自身的患者结构。对于三级医院的部分医生来说，互联网已经成为其吸引疑难病例的重要渠道。这一点上讲，互联网医疗的发展可能会对分级诊疗起到积极作用。第三，医生服务的线上化也有利于医疗资源的公平性。偏远地区的患者可以利用线上平台直接接触优质的医疗资源，这在优质医疗资源不平等性较高的发展中国家有较为重要的意义。最后，与线下多点执业相比，线上多点执业更多是线下服务的补充，因此线上多点执业不太可能直接影响医生在公立医院的工作，从而对公立医疗体系的效率产生损害。

即使如此，文章建议政策制定者应该加强监测和管制以防止线上多点执业产生不利的影响。首先，防止平台和医生利用互联网倒卖公立医院的资源。比如，可能有医生通过平台给患者挂号前，要求患者必须先进行付费线上问诊。这种行为相当于一种变相“红包”，应该予以禁止。第二，限制公立医院医生利用第三方平台向民营医院“导流”病人。如果这种现象大规模存在，可能会像线下多点执业一样对整个公立医疗体系的效率、公平性甚至质量产生不利影响。第三，持续监测公立医院医生提供线上服务的时间。如果公立医院医生大量利用上班时间在第三方平台提供线上服务，那很可能影响其本职工作的效率和质量。

文章信息

Xu, D., Zhan, J., Cheng, T., Fu, H.*, Yip, W. (2022). Understanding online dual practice of public hospital doctors in China: a mixed-methods study, Health Policy and Planning, czac017, https://doi.org/10.1093/heapol/czac017

来源：HarvardCHP

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