一个专治疑难杂症的“千古名方”，配伍堪称完美，却一直争议不断

自古以来，中医在治疗疑难杂症方面，可谓是“卓尔不群”，尤其是古代名医留下的经典名方，只要医术精湛，必能得心应手，所处汤药，用之临床，必能随手取效。尤其是医圣张仲景流传下来的诸多方剂，更是博大精深，有一些方剂更是疑难杂症的必备良方。由于《伤寒杂病论》在古代的传承中，险些被失传，所以仲景原意，可能难以被后世医家理解。又加上，张仲景惜墨如金，对于理法方药，只讲大道，从不解释，这也让后世医家各抒己见、争论不休。比如，医圣张仲景的一个奇效良方，专治疑难杂症，且配伍堪称完美，但是却在后世传承中，一直争议不断。

而这个专治疑难杂症、配伍堪称完美，却一直争议不断的奇效良方，就是大名鼎鼎的四逆散。早在《伤寒论》的318条，记载了四逆散方证。那么，这一条条文究竟说了些什么呢？首先，提笔第一句就是“少阴病”，接着就是主证“四逆”，再接着就是一大堆或然证，“咳嗽”、“心悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”，然后一句话总结，这种问题，“四逆散主之”。如果只是单纯背诵一下这个条文，倒也觉得没什么不妥，但是仔细看了四逆散的方药组成，总感觉哪里不对劲。

首先从条文来看，起首第一句“少阴病”，历代医家颇有争议，有的医家认为，这个四逆散证属于少阴热化证，也有医家认为这是少阴寒热从化不全证，还有医家认为这是少阴类似证，属于少阴病；但也有医家认为，“少阴病三字必误”，当归属厥阴病；也有医家认为应当归属少阳病；还有医者认为是少阳、厥阴、阳明相关同病；更有医者认为这是“少阳、厥阴”[1]。面对众说纷纭、莫衷一是的争议，一下把很多人整不会了。对于这个问题，至今依然没有一个标准答案。

接着，主证，全文说的太简单了，就一句“四逆”，后面全是或然证。清代著名的医学家柯韵伯说，“条中无主症，而皆是或然证，四逆下必有阙文”，意思就是说，这是在历代传承的过程中，出现的传抄错误，导致条文漏简，这样一来，就导致了后世医家对此争议不断。柯韵伯接着说，“今以‘泄利下重’四字，移至‘四逆’下，则本方乃有纲目”。按照柯韵伯的说法，那就是主证，除了四逆，还有泄利下重。有学者认为，本条文中手足不温或微温的“四逆”症状属其次要症状，而并非主证[2]。还有学者认为，四逆散之主症，当属水湿为患的腹中痛和泄利下重[3]。也就是说，对于四逆散的主证究竟是什么，也依然存疑。

对于四逆散的主证，如果从方后的加减法来看的话，应该就是“四逆”为主证。我们一起来看看四逆散方剂后面的或然证加减法，比如说，咳嗽、下利的话，加五味子、干姜各五分；如果心悸，加桂枝五分；如果小便不利，加茯苓五分；如果腹中痛，加炮附子一枚；如果泄利下重，则用200克薤白，用1000毫升水，先煎薤白，取药液600毫升，去掉薤白药渣，再将三方寸匕四逆散药末放进煮好的薤白药汤里，再煎，煮取药液300毫升，温服，一次150毫升。从这个角度来说，柯韵伯认为“泄利下重”应当也作为主证，是不符合原方方证的。

四逆散条文和主证，就已经出现了两大疑点，接着还有相关爆料。那就是这个方子的剂量，那么，四逆散的方药组成、药物剂量、服用方法又是怎样的呢？我们还是先来看看四逆散方吧。四逆散是由“甘草（炙），枳实（破，水渍，炙干），柴胡，芍药”四味中药组成。关于四味中药的药量，《伤寒论》原文是这样说的，“上四味，各十分”（一分约等于现代的4克），使用方法是，捣为细末，过筛，用白饮和服，每次用药剂量为方寸匕（约等于现代的3克）。乍一看，没啥问题啊！但是熟悉医圣张仲景用方思维的都知道，医圣张仲景用药有一个特点，那就是药简量大，但是这个四逆散的方药剂量却出奇的小。《医宗金鉴》中曾这样记载，“经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓、解散之义可见矣”！

面对一个四逆散引发的三大争议，可谓是针尖对麦芒。有学者对四逆散进行古今文献研究，总结了有关四逆散证实质的论述不外乎热厥论、阳郁论、枢机论、肝脾不和论、寒厥论；但是，阳郁论、肝脾不和论、枢机论虽然从不同角度探析了四逆散的证治，但是用以解释《伤寒论》第318条依然依据不足；然而，热厥论、寒厥论则是误读了《伤寒论》，陷入了“四逆”非寒即热、非热即寒的困局；于是提出了四逆散证为少阴阳虚体质基础上所形成的肝气郁滞证[4]。而有学者用“圆运动”视域来进行以方测证，认为条文中“四逆”乃木气失疏，气机郁而不畅之四肢厥逆[5]。对于这一点，有学者指出，“诸注皆从疏肝理气，通阳解郁做释，符合临床实际”[6]。

当然，对于四逆散的这些争议解决了吗？依然没有！面对后世医家的各抒己见、人云亦云，我们还是得重回经典，仔细去理解医圣张仲景的用意。倘若张仲景还活着，面对这些争议，他可能会很生气，弱弱的来一句，“你们争，那我走”。对此，有两条路可以走，第一，抛开条文的束缚，我不管你是什么论，临床用之有效就是最好的论；第二，重回经典，理解医圣张仲景的行文规则、修辞手法，方证互参、条文互证、两书通看、拆方剖析，这或许能够有所收获。

说到拆方，这个可能又是一条不错的思路。四逆散看上去只有简简单单的四味中药，但是它的组成可能“没那么简单”。如果对四逆散进行拆方，就会发现，原来四逆散竟然是由芍药甘草汤与枳实芍药散的合方，再加柴胡组成的。由此，我们不难发现，四逆散这个方剂的配伍简直不要太牛。第一，芍药与甘草配伍，取“芍药甘草汤”意，可以发挥缓急止痛的作用；第二，枳实与芍药配伍，取“枳实芍药散”意，可以发挥调和气血的作用；第三，柴胡与枳实配伍，可以发挥疏肝解郁、调畅气机的作用；第四，柴胡与芍药配伍，可以发挥调畅气血郁滞的作用；第五，用白饮和服，可以起到培土补中的作用。全方就这么四味药，整个就是如环无端，不得不感叹，仲景创方可谓是立意深远啊！

那么，对于四逆散，虽然就这么四味中药，那么它的配伍究竟有什么奥秘呢？全方以柴胡为君药，主要起到疏肝解郁、透邪升阳的作用；以芍药为臣药，主要起到敛阴养血的作用；以枳实为佐药，主要起到泄热下气、破结消满的作用；以甘草为使药，主要起到调和诸药、益脾和中、缓急止痛的作用。而且，柴胡与芍药配伍，一散一收、一疏一养；柴胡与枳实配伍，一升一降；枳实与芍药配伍，一开一阖；柴胡、芍药与枳实、甘草，亦肝亦脾，亦气亦血；这样四味中药配伍起来，散而不过，疏而不伤，肝脾同治，气血兼顾。不难看出，一个备受争议的四逆散，它的配伍堪称完美。

对于四逆散的组方特点，有学者指出，甘草益太阴之气，健脾斡旋中州；枳实归脾经行气散结，助脾散精而从开；柴胡入肝经，疏肝解郁，调畅气机；芍药益阴血，敛肝阴，受纳阴气而从阖。四逆散诸药排列次序恰恰示人“健脾、从开、疏肝、从阖”，也就是开阖运枢之法；全方配伍，使开阖升降自如，气血水火调和，阴阳既济，枢机运转，郁阳得伸，而四逆自止；对于四逆散的临床应用规律，大致有三，一是运转少阴枢机，顺接阴阳之气；二是调节阴阳平衡，宣畅真阳之气；三是治疗肝脾不和之证，不难发现，四逆散广泛的临床作用，都与四逆散开阖运枢、调和水火、调和阴阳、调和气机、调和肝脾的功能密切相关[7]。

对于四逆散的争议，其实还不止以上三点，关于四逆散的争议还有，方中的枳实，可能是现代用的枳壳，当然这是《梦溪笔谈》里的一种说法，仍然有待进一步证实。还有关于全方的君臣佐使，也存在争议，有以甘草为君、柴胡为使的说法，但与现代柴胡为君、甘草为使的说法完全相反。所以，对于这么一个配伍堪称完美，却一直争议不断的千古名方，却在疑难杂症方面有着神奇的妙用。著名伤寒学家李培生教授，善用经方疗疾，尤其以灵活运用四逆散法诊治疑难杂证见长；四逆散法能疏肝解郁、协调脏腑、扶正祛邪、平衡阴阳、增强机体抗病能力，对治疗内、外、妇科等危急重症疗效卓著[8]。

参考文献

[1]李飞.中医药学高级丛书·方剂学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[2]邓贤，闻向晖，嵇丽娜，等.四逆散方证争议浅析[J].新中医，2019，51（4）：83-85.

[3]蒋里，庞博，赵进喜，等.四逆散方证新识[J].中国中医基础医学杂志，2022，28（9）：1492-1494.

[4]申子龙，庞博，宫晴，等.《伤寒论》四逆散证析疑[J].中医杂志，2013，54（17）：1524-1526.

[5]张萌，王芳芳，谭宏韬，等.圆运动视域下之四逆散证病机新解[J].中华中医药杂志，2022,37（2）：633-636.

[6]熊曼琪.中医药学高级丛书·伤寒论（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[7]李宇航.论四逆散开阖以运枢机[J].北京中医药大学学报，1998，21（4）：11-13.

[8]王俊槐.李培生教授用四逆散法治疗疑难杂症的经验[J].国医论坛，1993，（4）：20-22.

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