低调杀手 寨卡病毒：料想未料之事

当寨卡病毒在2016年春席卷西半球大部分地区时，这种人类发现已有70年的传染病迅速变得家喻户晓。每个人都十分震惊，这种能够引起骇人的先天缺陷的新传染病究竟从何而来？但寨卡病毒并不是莫名其妙地降临美洲的。我的许多同事都不曾关注自然母亲在这场疫情中扮演了什么样的角色。事实是，他们当时关注错了地方。

1947年，人们在乌干达寨卡森林中的一只猕猴身上首次发现了寨卡病毒。随后，1954年，人们又在一名尼日利亚的10岁女童身上分离出了寨卡病毒的毒株。1966年，寨卡病毒从马来西亚的埃及伊蚊中被分离出来，标志着该病毒在亚洲的首次出现。与疟疾、黄热病等危害明显的传染病相比，寨卡病毒引起的症状比较轻，比如结膜炎、粉红色皮疹，时而有关节和肌肉疼痛，或者完全没有症状。50年来，寨卡病毒引起的有案可查的人类感染病例不超过20例，其中很多病例还是在检测黄热病的过程中被偶然发现的。当时甚至没有人想过研发寨卡病毒的疫苗。

寨卡病毒

公共卫生官员对寨卡病毒感兴趣但不曾警觉的态度，放任这种病毒横跨太平洋，并于2007年登陆密克罗尼西亚的雅浦岛。截至2013年，寨卡病毒已经抵达法属波利尼西亚。这一刻，国际公共卫生监控系统本该警觉，并意识到某些可怕的事情将要发生。

从2013年10月到2015年2月，记录中共有262例寨卡病毒病例。这些病例中，有70例出现神经系统并发症或称自体免疫并发症，其中有38例患上吉兰巴雷综合征。

吉兰巴雷综合征有时又被称为法国脊髓灰质炎，由自体免疫反应引起，抗体会攻击包裹神经纤维的髓鞘。当这层髓鞘受到攻击，神经便无法维持电传导。有大约半数的病例在感染后立即显现出相应的症状。

引起吉兰巴雷综合征的病原体通常有弯曲菌、巨细胞病毒和EB病毒。一些病例的症状相当轻微。而另一些病例的症状令人害怕，需要住院治疗。因为髓鞘能重新长成，所以吉兰巴雷综合征的持续期通常不长。身体各处的髓鞘再生，需要几星期到几个月的时间。但与此同时，在这段过程中，患者需要精心的治疗和看护；对于发病时身体状况不好的人或者以前身体情况良好但病情严重的人来说，该综合征能危害呼吸肌并导致死亡。即便是以第一世界的医疗水平来救治，吉兰—巴雷综合征也会给大约10%的患者的身体留下终生的影响。在一些没有良好医疗条件的发展中国家，吉兰—巴雷综合征有可能会造成更多的死亡和永久性伤害病例。

一些病毒感染和细菌感染能触发吉兰巴雷综合征。这种情况虽然少见，但却不是新鲜事；传染病专家们一直高度警惕，以防这种情况发生在危重患者身上。但这样严重的病例之前从未在寨卡病毒病患者中出现过。所以，在寨卡病毒病患者中观察到吉兰—巴雷综合征时，法属波利尼西亚的医学团体对该病毒的警惕开始升级。

欧洲疾病预防与控制中心对法属波利尼西亚的寨卡暴发给予了充分关注。2014年2月14日，该中心就当时的情形迅速发表了一篇全面的风险分析报告。尽管尚不清楚除寨卡病毒之外，造成这场新公共卫生危机的是否还有登革病毒，但这确实值得人们忧虑。我记得我阅读这份报告时在想，既然埃及伊蚊，可能还有白纹伊蚊，是法属波利尼西亚寨卡病毒传播的原因，那么美洲已经集齐了该病暴发的必要条件。

寨卡病毒的突变爆发

在侵袭法属波利尼西亚一年后，寨卡病毒蔓延到新喀里多尼亚和库克群岛，又从一个岛跃向另一个岛，直到抵达美洲的门户复活节岛。一切就如我预料的那样展开。

虽然我们本不应该惊讶寨卡病毒抵达我们的家门口，但我们无法预料这场危机究竟会有多么严重。法属波利尼西亚的寨卡病毒暴发并没有给我们提供任何先机，使我们能意识到小头畸形将是感染寨卡病毒后一项严重的并发症。但相关数据随后到来，显示2016年寨卡病毒的危害比我早前预料的要严重得多。

等到2015年的头几个月，巴西东海岸中段城市的医生们目睹了吉兰巴雷综合征病例的急剧增加。在被确诊前的几天，患者常常观察到自己身上出现皮疹。到了夏天，真正糟糕的消息传来，越来越多的新生儿患有小头畸形。小头畸形是一种先天性缺陷，患该病的婴儿的头部比正常情况下要小，且脑部没有发育完全。这些新生儿的母亲在怀孕期间，尤其是在前三个月里，身上往往出现过皮疹。这种症状与吉兰巴雷综合征无关。

患小头畸形的新生儿大量涌现，巴西的医生和科学家们迅速开始怀疑寨卡病毒和小头畸形之间存在联系。患上这样的病对任何父母来说无疑都是沉重的打击，而在巴西，许多患病的新生儿出生在极度贫困的家庭，父母们很难甚至根本得不到来自外界的支持，这令病情雪上加霜。

研究表明，寨卡病毒可在妊娠期间直接入侵胎儿的神经系统。正常胎儿和患小头畸形胎儿的头部CT扫描对比显示出令人心惊的明显差异。CT图像显示，患病胎儿的脑部和头骨之间的空隙更宽，脑部也有更多的黑色区域。

2016年1月中旬，美国疾控中心发布指南，提醒孕期女性警惕寨卡病毒引发并发症的风险，并指出性传播在新增感染的过程中可能起到的作用。尽管有大量数据涌现，为寨卡病毒和小头畸形、吉兰巴雷综合征之间的因果关系提供支持证据，我有许多身在学术界研究传染病的同事和新闻媒体对这个结论的态度都是犹豫迟疑的。2016年1月到2月间，与寨卡病毒相关的报道中，有关该病毒是否能引起小头畸形和吉兰巴雷综合征的争论日趋激烈。

对我而言，这种争论就像两名消防员争论到底由谁开消防车去着火的大楼灭火一样，无异于浪费时间。对于那些和我一样长期奋战在抗击传染病一线的人来说，寨卡病毒正对人类健康造成越来越多的不利后果，这一点是毋庸置疑的。

这场争论在2016年1月的最后一个星期达到白热化程度。当时《纽约时报》的一篇社论，是对于寨卡病毒的出现应该了解些什么。文中表示，寨卡病毒能够引起小头畸形和吉兰—巴雷综合征。

寨卡病毒影响大脑发育

现在，我们已经明确知道，小头畸形和许多新增的先天性缺陷，例如颅面不协调、痉挛、癫痫、眼疾和脑干机能失调等，都是由妊娠期间感染寨卡病毒造成的。美国疾控中心和巴西研究人员的近期研究指出，在妊娠头三个月里感染寨卡病毒的女性中，有1%~13%会生出患小头畸形的婴儿。

寨卡病毒抵达美洲后不到一年，人们确认寨卡病毒能够引起吉兰巴雷综合征和小头畸形，从这时开始，这种病毒似乎开始酿成21世纪的“反应停悲剧”。反应停，即沙利度胺是20世纪50年代末到60年代初德国产的一种镇静剂，可用来抑制孕妇晨吐，但服用它会造成婴儿缺肢、短肢或鳍状肢，有视觉或听觉障碍，心脏或其他器官畸形。数十年来，只要一提到反应停，怀孕的母亲们无不胆战心惊。现在她们对寨卡病毒怀有同样的恐惧。不同之处在于，在反应停悲剧中，你只有主动服用过药物，才会造成这些先天性缺陷；而在寨卡危机中，只要被一只携带病毒的伊蚊轻轻叮上一口，就可能造成这些缺陷。而这些蚊子是无处不在的。很少有传染病会令医生向患者给出不要怀孕的建议。但我们知道，还有另外两种传染病能造成令人心碎的先天性缺陷。

第一种是先天性风疹综合征。如果母亲在怀孕期间感染风疹又称德国麻疹，胎儿就可能患上该病。母体感染发生在妊娠的前12周，胎儿患病的风险最高。听力受损是患先天性风疹综合征最常见的结果，但其他病症，诸如白内障等眼疾、先天性心脏病和发育缺陷等，也有可能发生。虽然在风疹已被消灭的美国，针对该病的疫苗已经问世，但它还是常常出现在世界上许多其他的地方。疾控中心估测，每年全球约有10万新生儿患有先天性风疹综合征。

第二种是美国每年约3万儿童会患上的先天性巨细胞病毒感染。巨细胞病毒是一种常见病毒，感染它的人体极少出现症状，但在免疫系统脆弱的人和妊娠期女性身上，该病毒可能造成非常严重的危害。对妊娠期女性来说，巨细胞病毒能造成新生儿体重偏低、黄疸、脾肿大、肝脏肿大且功能紊乱、肺炎和癫痫。至今为止，这种病无药可医。

寨卡的宿主——蚊子

感染寨卡病毒的后果与上述两种疾病同样悲惨，其最严重的病例甚至有过之而无不及。寨卡病毒流行的最突出表现之一是该病毒的性传播频率。尽管人们已经深入研究登革热、黄热病等其他黄病毒传染病超过100年，但从未有过这些病毒通过性传播传染给人的记录。现在，我们不得不防范多种人类“入境渠道”以抗击黄病毒传染病。蚊子的叮咬、性交和输血都能有效地传播寨卡病毒。甚至已有一些有限的证据表明，看护人员接触寨卡病毒携带者的体液也能被感染。巴西的研究者近期发现，处于性活跃年龄段的女性感染寨卡病毒的概率要比同年龄段的男性多得多，而她们被感染的主要途径是性传播。

这或许是因为病毒由男性传播给女性比由女性传播给男性效率更高，但也有可能是因为相比男性，更多的女性做了孕前检查，因此在她们中间发现的病例数量更多。

怀孕的女性感染寨卡病毒造成了一系列棘手的公共卫生和政策难题，包括如何在大多数信奉天主教的美洲国家中实行和推广避孕措施，如何在CT成像显示胎儿患有先天性小头畸形后实施堕胎，以及如何建议处在适育年龄的女性在有可能的情况下推迟怀孕。根据我们之前的观察，当一种新型的、以蚊子为媒介的黄病毒传染病入侵此前从未接触过这种病毒的人群时，在最初三四年内会出现不断变化的传播方式以及大量的感染者。过了这段时间，大部分人都会被感染并获得免疫。这就是说，2020年美洲患寨卡病毒病的人数将会比2016年显著减少。但在寨卡病毒病暴发之时倡导延迟怀孕是一项极富争议的工作。

截至2016年8月1日，美国疾控中心报告，美国50个州的46个州中，累计共有1825例寨卡病毒确诊病例，其中479例是妊娠期女性。这479位女性患者中，有16位通过性传播的方式受到感染，有5位患上吉兰巴雷综合征。另外，美国各边境还有5548例寨卡病例，其中493例是妊娠期女性，18例患上吉兰—巴雷综合征。这仅仅是个开始。美国疾控中心的一份近期研究指出，每年大约有2.163亿旅客从各个寨卡病毒传播地，乘坐海、陆、空的多种交通工具来到美国。此外，约有5170万旅客为适育年龄的女性，230万在她们抵达美国的时候怀有身孕。

以前，美国所有的寨卡病例都是在本土以外的地区染病的，或是与从寨卡病毒高风险区回国者发生性行为时感染的。但到了8月，有证据显示，在迈阿密—戴德县当地出现了寨卡病毒的蚊媒传播。在墨西哥海岸区的其他地方很可能也存在相似的传播途径。

寨卡病毒已经造成了加勒比地区旅游业的严重损失，而相同的情况现在正出现在佛罗里达。告诉人们，我们距离旅游业的重大损失仅有一个蚊媒传染病的距离。埃博拉病毒本来是比较容易控制的，结果失控了。相同的事情可能会由寨卡病毒重演。”

公共卫生学界首先要面对的问题是，为什么寨卡病毒能够如此迅速地变得加倍危险？还是说它其实一向如此危险，只是因为我们没有足够大的患者群体，因而对其认识不足？或者，它发生了什么变化？

我们都知道，突变或者微小的基因变化会剧烈地改变登革病毒和基孔肯雅病毒的潜在流行性，甚至是毒性，所以这种情况可能也适用于寨卡病毒。寨卡大流行导致感染人数激增，这本身可能就是先天性缺陷和其他更严重症状增加的原因。但最有可能的情况是，病毒基因的改变才是这种症状增加的原因。时间和更多的研究会证明它是否是寨卡病毒传染病骤变的流行病学原因。然而，寨卡病毒无疑是摆在当前人类传染病，尤其是病毒性传染病的流行病学研究面前的一块令人汗颜的警示牌。它提醒着流行病研究者们，情况随时会发生变化。我确信我们将会遭遇更多的意外。

除了医院的辅助治疗和看护，我们还没有针对寨卡病毒的任何预防药物或抗病毒药物。尽管至少已有12所医药公司、大学和政府机构表示有兴趣从事有效、安全的寨卡病毒疫苗的研发工作，但疫苗不可能在一夕之间制成。

回想一下之前讨论登革热疫苗时，我们谈到的抗体会使接种者免疫增强的问题，我确信任何一家管理机构，比如食品与药品监督局，都不会在缺乏大量安全数据的情况下批准寨卡病毒疫苗的生产。疫苗一旦被批准，就会有许多接种者，接下来还要对这些接种者进行追踪观察。所以，即便真有一种安全有效的寨卡病毒疫苗能生产出来，那也是几年后的事情了。

病毒的传播方式

如果这种已在美洲蔓延的病毒真的是一种近期发生了突变而变得更加危险的病原体，那么之前的寨卡病毒造成的感染能否形成针对这种新病毒的保护机制就有待观察。我们并不清楚在亚洲和非洲有多少人目前能免于这种新病毒的侵害。

在美洲，已有42个国家和地区确认当地存在蚊媒传播的寨卡病毒。在思考这一问题时，我们必须考虑的一个因素是，未来在亚洲和非洲有可能出现类似的寨卡病毒疫情。我们要记住上一章中所说的，在全球共有128个国家、39亿人口处在患上登革热的风险中。在预估寨卡病毒的风险时，也必须考虑到这样的数字。

寨卡病毒因抢夺资源而相互倾轧的公共卫生危机。这是未来危机的凶兆，也会成为我们未来应对挑战时面临的严峻问题。

整个夏季，媒体的镜头纷纷聚焦在政府的杀虫剂喷洒项目上。这也许会让观众感到踏实，但实际上，杀虫剂喷洒提供的实际保护微乎其微。喷洒杀虫剂消灭不了蚊子幼虫，也无法触及室内外的所有地方。而那些杀虫剂鞭长莫及之处，恰恰是伊蚊繁衍的地方。

1987年，波多黎各暴发登革热之际进行了一项杀虫剂喷洒实验。人们动用了同一型号的飞机，喷洒了同一种杀虫剂，即二溴磷。人们发现，喷洒杀虫剂尽管有效地减少了蚊子的数量，却并没有遏制登革热的传播。

对抗寨卡病毒病和其他所有虫媒病，都将是我们同蚊子和它们携带的病毒之间的一场艰苦卓绝的堑壕战。我们将在这场战争中竭尽所能，同时也会尝试发展出更多全新的、更有效的方式来抗击它们。与此同时，我们要继续料想种种未料之事。