托伐普坦，推迟多囊肾患尿毒症时间

多囊肾，是一种常见的遗传性肾脏病，在我国大约有100万-200万人患有多囊肾。

其中以常染色体显性遗传最为多见（英文缩写为ADPKD），下文内容均以ADPKD类型的多囊肾为前提。

NO.1：基因突变类型，可决定多囊肾何时发生尿毒症

多囊肾会导致肾脏体积逐渐增大，肾功能进行性下降。

绝大多数多囊肾患者，为常染色体显性遗传性肾病，英文缩写ADPKD，主要是由于遗传了父母PKD1突变基因，或PKD2突变基因而发病。

基因突变类型，主要决定了患者的尿毒症发生时间。基因突变为PKD1型的人出现尿毒症的平均年龄在54岁左右，基因突变为PKD2型的人出现尿毒症的平均年龄在74岁左右。

虽说多囊肾的预后主要取决于患者的基因型，但患者治疗、保养好不好，同样会对预后产生影响。应对不当，可能让肾衰竭提前到来。而诊治得当，可推迟尿毒症发生时间。

今天，咱们要介绍的，就是一类可以抑制肾脏体积增大，延缓多囊肾患者肾功能下降，推迟尿毒症的药物---托伐普坦。

NO.2：托伐普坦是什么药？

多囊肾患者体内的血管加压素激活了V2受体，引起细胞增殖和液体分泌并最终导致囊肿形成、肾功能下降，而托伐普坦是一种血管加压素V2受体的拮抗剂，正好可以阻断血管加压素对囊肿的形成作用。

NO.3：托伐普坦的治疗效果怎么样？

已有多项临床试验证实了托伐普坦可以减缓多囊肾患者的肾功能恶化速度、减少肾脏体积增大的速度。

2022年5月Kidney Int Rep发表了一篇托伐普坦治疗多囊肾的长期效果汇总数据分析。

统计结果显示：在5年多的随访中，与传统标准治疗相比，托伐普坦组肾功能下降的速度更缓慢，大约每年可减少1ml/min/1.73m2的下降，按百分比算则是大约降低了25%的下降速度。

啥意思呢？

这项研究开始时参与者的平均年龄是44岁，患者平均肾小球滤过率是60ml/min/1.73m2。

按照本研究5年随访期内，每年肾小球滤过率下降的平均速度做长期预测的话，传统标准治疗组年均肾小球滤过率下降4ml/min，预计在11.25年之后进入尿毒症期。

托伐普坦组年均肾小球滤过率下降3ml/min，预计在15年后进入尿毒症期。

与传统标准治疗相比，托伐普坦让他们进入尿毒症期的时间平均往后延长大约4年。

NO.4：托伐普坦适合哪些患者？

由于托伐普坦有一定副作用，且价格昂贵，因此，对于快速进展风险的ADPKD成人、且没有药物禁忌证、能够负担费用、且eGFR≥25ml/min/1.73㎡的患者可以考虑使用。

那什么是有快速进展风险的多囊肾？

以下6项中满足其中3项即可诊断为快速进展型多囊肾：

1）家系中有患者在55岁以前进展至尿毒症；

2）35岁之前出现需要药物治疗的高血压、囊肿出血或感染；

3）每年肾小球滤过率下降＞2.5ml/min/1.73m2，持续5年；

4）每年的总肾体积增长率＞5%；

5）梅奥诊所分型1C到1E；

6）基因突变表现为PKD1截短型变异。

NO.5：托伐普坦怎么用？

为了让药物持续的发挥抑制作用，同时又尽量避免夜尿过多，托伐普坦一般是分两次服用，早晚各一次，间隔8小时。

起始需要从小剂量开始，早上15mg，下午15mg或7.5mg，然后根据耐受情况逐渐加量到60/30mg或90/30mg，每日使用总剂量不超过120mg。

NO.6：使用托伐普坦需要注意什么？有什么副作用？

使用托伐普坦的注意事项主要包括以下几点：

1.肝功能受损：可表现为肝酶升高、胆红素升高等，使用期间需要频繁监测肝功能，转氨酶超过正常上限3倍以上的发生率大约是4.4%，多发生于治疗的前18个月，停药后可缓解。所以之前就有肝功能受损的人群，或者不能坚持随访的人群，就不适合使用托伐普坦。

2.利尿症状：托伐普坦本身也是一种利尿剂，所以使用者常常会有多尿、夜尿、口渴、疲劳等症状，因此吃药的同时需要刻意加大饮水量，白天需要喝水3L左右，睡前需要再喝300ml，每次夜尿之后也需要立刻喝水以补充容量。另外最好是能每日监测体重，如果一周内体重下降超过3%，需要及时咨询医生是否能继续使用。

3.高钠血症：是由利水过度引起的，可随肝功能一起复查，建议通过增加饮水量将血钠控制在135-143mmol/L之间。

4.该药可使尿酸浓度升高

5.药物联用：托伐普坦在体内通过CYP3A4代谢，有的药物例如：伊曲康唑，酮康唑，伏立康唑，克拉霉素等属于CYP3A4强效抑制剂，托伐普坦不能和它们联用。

6.费用昂贵：无论是进口药还是国产药，价格都不低，一盒的价格在400-500元左右，一年算下来总费用大约在10万及以上。

参考文献：

1.Pooled Data Analysis of the Long-Term Treatment Effects of Tolvaptan in ADPKD. Kidney Int Rep. 2022 Feb 19;7(5):1037-1048.

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