从四个病例看杓状软骨脱位的诊断与防治

Korman等人于1973年首次描述了杓状软骨脱位（AD）是气管插管并发症之一。除了气管插管，在常规气道操作中，喉罩置入、气管拔管等操作都可能导致AD的发生。虽然依据国际和国内的统计数据，AD的发生率都较低，属于罕见并发症。但是AD一旦发生，将给麻醉科医生造成不必要的麻烦。因而，有效预防AD具有重要意义。本文由来自北京大学第一医院的耿志宇教授围AD的预防展开经验分享。

01

AD病例分析

结合国内外杓状软骨脱位（AD）的病例，我们可以大致了解AD的常见临床表现及临床转归情况。

病例1

一例28岁的男性患者拟行全麻下腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术和腹腔镜胆囊切除。患者的一般情况如下：美国麻醉医师协会（ASA）评分Ⅲ级，身高169cm，体重140kg，体重指数（BMI）49；术前气道评估马氏（Mallampati）评分为Ⅱ级，使用7.5#导管顺利插入，同时置入36F胃管。手术时长330分钟，术毕拔管。患者转运至麻醉恢复室（PACU）后诉声音沙哑，术后1天饮水哽咽感。经诊断，患者出现气管插管并发症——AD。患者于术后3天全麻下接受杓状软骨闭合复位（J Clin Anesth，2016）。

病例2

两例患者在全麻中使用SLIPA喉罩（手术类型均为腹腔镜手术，气道压＜25cmH2O），拔除喉罩后出现严重声音嘶哑。患者均主诉咽痛、吞咽困难和声音嘶哑。一例患者出现左杓状软骨前脱位，喉肌电图检查（EMG）显示正常。术后6天全麻下接受杓状软骨闭合复位，无改善，3月后恢复正常；另一例患者出现喉返神经损伤，术后7天仍声嘶，右侧声带固定，EMG显示喉返神经损伤，患者于9周后恢复正常（Acta Anaesthesiol Scand，2015）。

病例3

一例58岁女性患者（ASA评分Ⅱ级）在全麻下行腹腔镜辅助下结肠手术，术后声音嘶哑、饮水呛咳，左声带固定，EMG显示左喉返神经异常，左环杓关节活动受限，保守治疗后20天好转。

上述病例属于杓状软骨损/喉返神经损伤恢复较好的案例，但在实际工作中，临床最常见的病例类型的转归不容乐观。我们再来看一个治疗效果不理想的病例。

病例4

一例35岁男性患者（ASA评分Ⅰ级）在全麻下行胆囊手术，术后出现声嘶、杓状软骨脱位、声带固定。术后10天复位效果不好；转院后再次全麻下杓状软骨闭合复位，术后效果仍不好；第二次复位术后20天仍表现为声音嘶哑。

02

AD鉴别诊断

毫无疑问，气道操作导致的AD会给麻醉科医生带来诸多麻烦。在谈及AD的鉴别诊断、复位治疗、预防措施之前，我们需要思考以下问题：①是否需要鉴别AD与声带麻痹？②AD是否继发声带麻痹？③医院是否具备EMG的检查条件？④怎样选择复位时机、复位效果又如何？⑤患者住院时间延长，可能出现医疗收费纠纷，如何处理等。

Q1:

AD与声带麻痹是否需要鉴别？

答案是肯定的。EMG是目前临床公认的诊断措施，但因其是有创操作，不同医生对于是否依靠EMG鉴别AD与声带麻痹，意见不一。我们来看一下这个案例：一例64岁女性患者拟行胸腔镜辅助下右肺下叶切除术，麻醉诱导后麻醉科医生插入35F左双腔气管导管，一次置管成功。患者于术后1天出现声音嘶哑，怀疑手术操作导致的喉返神经麻痹，采取保守治疗；术后4天患者出现严重声嘶、吸入性肺炎，喉镜诊断为右杓状软骨后脱位，采取气囊导管复位，6月后声带活动改善。

从解剖学角度分析：左迷走神经及喉返神经较长，易受肿瘤侵犯和手术损伤，而右声带麻痹应优先考虑AD而不是喉返神经麻痹（Gen Thorac Cardiovasc Surg，2014）。因此，推荐运用EMG鉴别AD与声带麻痹。

Q2:

AD是否可能合并声带麻痹？

2016年，《医学影像学杂志》曾报道过这样一个病例：一例60岁男性患者在全麻下行甲状腺手术。术后声音嘶哑1月，伴饮水呛咳。电子喉镜显示：左声带麻痹，双杓状软骨未见异常；CT三维重建显示：左杓状软骨向前、向上脱位导致双侧声带突高度不一致，左环杓关节面部分接触，诊断为左环杓关节脱位。

北京大学第一医院也曾报道过相似的病例：一例58岁女性患者（ASA评分Ⅱ级）在全麻下行腹腔镜辅助下结肠手术，气管插管顺利。术后患者出现声音嘶哑、饮水呛咳。内镜检查显示，左声带固定，EMG显示左喉返神经异常，左环杓关节活动受限。经保守治疗20天后患者好转。

一项于2017发表在Acta Otolaryngol的研究显示，39.7%的AD患者合并EMG异常。可见，AD不仅可能合并声带麻痹，且具有较大的发生几率。既然AD和声带麻痹可能合并出现，麻醉科医生如何鉴别诊断？不同检查措施对AD和声带麻痹的敏感度不一，可参照以下内容（表）进行鉴别诊断。

表 杓状软骨脱位与声带麻痹鉴别诊断措施

03

AD复位治疗

手术患者发生AD后，如何选择复位时机，复位后效果如何呢？检索文献后发现，此领域的大部分研究由耳鼻喉科医生进行，缺乏麻醉科医生发表的研究报道。大部分研究结果表明，AD发生后较早进行复位效果较好。

2014年，JAMA Otolaryngol Head Neck Surg刊文：AD发生后21天内进行复位治疗，效果较好；2012年，Acta Otolaryngol报道AD发生后6周内复位治疗，结局满意；2014年，《中国眼耳鼻喉杂志》发表的文章指出，AD发生后应尽早复位，若杓状软骨处肿胀剧烈，可待肿胀大部分消退后再行复位，复位时间不可＞1月。因而，AD发生后应尽早进行准确的判断，并及时采取复位措施。

04

AD预防措施

声音嘶哑是气管插管后的常见并发症，发生率约16%～55%，而AD是气管插管后罕见的并发症，结合国内与国外研究报道，AD发生率约为1/10,000～7/10,000。虽然AD是小概率事件，但同样令麻醉科医生感到棘手。

杓状软骨脱位这种小概率事件如何预防？分析脱位原因、规避风险因素、避免偶然事件发生是有效的预防措施。

脱位原因及症状

AD也称环杓关节脱位。环状软骨是活动度较大的关节，关节面较浅，关节囊薄弱，较小的外力即可使其脱位，前脱位的发生概率高于后脱位，左侧脱位发生几率大于右侧。

杓状软骨脱位原因常有：①气管插管（80%~87%），主要发生前脱位；②喉外伤（12.4%~15.9%）；③拔出气管导管，主要为后脱位；④胃管置入；⑤剧烈咳嗽等。AD常见症状常表现为声音嘶哑、咽喉疼痛、饮水呛咳、发音疲劳、音量下降、喘鸣、吞咽困难和吞咽痛等。

麻醉相关原因

杓状软骨脱位麻醉相关因素主要体现在气道管理中，包括下列影响因素：①气管插管时肌松程度或麻醉深度、气管插管手法、导管套囊位置等；②麻醉下置入胃管、笑气使用时术中套囊压力变化、体位变化、手术时间等因素；③拔管时发生呛咳。

综合杓状软骨脱位的影响因素，在气道管理操作时可采取以下措施预防AD发生：①使用可视喉镜插管，减少盲插的次数；②维持适宜麻醉深度和满意的肌松；③注意气管插管和喉罩置入的手法，避免导管尖端或管芯直接顶撞梨状窝造成喉返神经损伤和AD，避免颈部过度后仰，避免喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动；④注意置入导管位置，避免过深、过浅，注意患者体位、头位变化对套囊位置的影响；⑤平稳拔管，注意套囊充分减压，避免暴力操作；⑥密切监测套囊压力（尤其是使用笑气时）等。

小结

气管插管可导致杓状软骨脱位，同时可能复合神经损伤。EMG可以鉴别诊断AD和声带麻痹，但目前的临床应用并不普及。EMG、频闪喉镜、CT、诊断性复位对于AD都具有诊断价值。除了气管插管，置入胃管、胃镜、喉罩、光棒等操作也可能导致AD的发生。在杓状软骨脱位预防中，了解咽喉解剖是关键，套囊压力监测、可视化气道操作应成为常规。

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医师简介

耿志宇教授

北京大学第一医院

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