外科手术围术期高血压不可忽视，谁能实现平稳降压？

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高血压可导致左心室后负荷增加，若不及时缓解则可能引起急性左心衰。

随着高血压患病率逐年增加，外科手术中高血压患者也日渐增多。不仅有高血压病史的患者存在较高心血管风险，更容易出现围术期血流动力学的不稳定，即使是血压正常的患者，其围手术期血压也可能因应激增加等因素而发生波动[1]，可见外科手术围术期的血压管理已经成为临床普遍存在的问题。

近日，“急重三人行：案例精读”活动隆重邀请到了哈尔滨医科大学附属第一医院高成教授、中国医科大学附属第一医院李光宇教授、哈尔滨医科大学附属第一医院韩大勇教授、香港大学深圳医院魏民新教授、中山大学附属第一医院李思教授、西安高新医院陈文生教授相聚云端，对外科手术围术期的患者管理展开了真实案例分享及临床经验探讨。现场出现了哪些精彩观点？马上跟我一探究竟！

“三无”技术可优化动脉瘤夹闭术，尼卡地平有效助力血压管理

“三无”是指动脉瘤夹闭术中“无牵开器、无阻断、无破裂”。韩大勇教授通过展示无牵开器微创手术的录制视频，首先指出“三无”中的“一无”——“无牵开器”具有视野范围广、触及区域广、可实现多角度观察、活动灵活等优点，“无牵开器手术动态牵拉更柔和，带来的损伤更小。”

图 无牵开器手术

在无牵开器手术的准备工作方面，韩大勇教授建议在患者无严重禁忌症及脱水的情况下，术前30分钟给予20％甘露醇250ml进行消毒：“这能使一名成年患者1000ml的水从细胞内转移到细胞外。”此外，韩大勇教授建议开骨窗前将呼末二氧化碳分压（PetCO2）调制为27-28mmHg，并在脑组织表面铺两层脑棉以保护脑组织。除了手术入路的选择十分重要，术中还应注意充分使用脑松解技术，释放脑脊液。

“二无”指的是术中无阻断。值得注意的是，动脉硬化严重的患者实施阻断操作有斑块脱落的风险，并且阻断时间长的患者术后唤醒时间长、恢复慢，由此韩大勇教授指出重度动脉硬化患者不适合阻断，并主张“不破裂不阻断，但不可强求无阻断”。“三无”是指术中无破裂。具体而言，动脉瘤夹闭术中应充分保护动脉瘤血栓帽，而无牵拉是无破裂的关键。

图 重度动脉硬化患者的无阻断手术

韩大勇教授应用动图分别演示了左侧脉络膜前动脉段动脉瘤、眼动脉段动脉瘤、中动脉大动脉瘤等夹闭手术操作，强调动脉瘤夹闭术中可剪开术区周边的蛛网膜结构，充分游离术区内的脑叶、血管和神经。通过统计近2-3年内完成的“三无”夹闭手术（90%以上实现“无破裂”），韩大勇教授指出“三无”夹闭策略完全可行并可加速患者康复，更有利于预防斑块脱落等并发症。此外，“三无”技术的使用应充分合理，重点考虑手术的安全性。

韩大勇教授还强调了动脉瘤夹闭术中阻断夹处于备用状态的重要性。相应地，高成教授也指出术中牵开器宁可备而不用，也不能用而不备：“由于不能保证术中所有动脉瘤都不会破裂，所以准备好牵开器极具益处。假如术中真的发生了动脉瘤破裂，而助手又跟不上手术节奏，在这种非常危急的时刻，牵开器就能给医生提供非常好的帮助。”

李光宇教授也认为，要成功实施动脉瘤夹闭术，必须做好脑池蛛网膜的轻柔分离、脑脊液的释放、根据动脉瘤位置选择手术体位等等。除了娴熟的技术、丰富的经验，医生也要有强大的心理素质，假如术中发生出血，则主刀医师应该对控制出血情况有十足的把握。

在动脉瘤夹闭术围手术期降压方案上，尼卡地平给药后可立即起效，1分钟内达到峰值浓度，2-3分钟内可达峰值效应，并且24小时内维持有效降压，血压波动更少。尤其在治疗开始后的3小时，尼卡地平可实现更平稳的血压控制，并可在降压同时保证重要器官的灌注，有效实现患者围手术期血压管理。

瓣膜置换术：积极使用机械辅助循环装置，注意减轻心脏负荷

李思教授分享了一则60岁男性的心脏瓣膜置换术案例。患者因胸闷、气促伴胸痛4个月入院，经检查诊断二尖瓣关闭不全、心脏扩大、快速型房颤、心功能Ⅲ级、2型糖尿病、高尿酸血症。

图 患者的心脏超声检查报告

完善术前准备后，对患者行体外循环+二尖瓣替换术+三尖瓣成形术+左心耳结扎术+体外心肺辅助装置术（ECMO）+主动脉球囊反搏（IABP）+临时起搏器植入术，手术时间长达13小时，体循时间长7小时，止血过程中经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、血压进行性下降，手术出血2000ml左右。术后伤口渗血多且血压不能维持。

图 术后护理记录

术后当晚入重症监护室（ICU），诊断失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、代谢性酸中毒、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、高尿酸血症、心外术后低心排综合征、心功能IV级、肝占位性病变。予静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）+IABP+呼吸机+血管活性药物呼吸循环支持、亚胺培南+替考拉宁抗感染、免疫球蛋白+激素治疗、绷带压迫、抗凝治疗等。欲提高肾灌注压增加尿量，但出现粉红色泡沫痰，立即予尼卡地平降压，并予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

术后患者出血渐好转，其后撤ECMO、CRRT，术后尿量尚可，循环休克，氧合差，左肺下叶及远端开口狭窄，气道充血、水肿，双肺下叶黄白色黏痰，遂及时调整抗感染方案。患者出院后转归失血性休克、DIC纠正，ARDS氧合指数、心功能、脓毒症休克好转。

图 患者的诊疗记录

李思教授指出血压管理是患者术后管理的一大难点。患者术后血压升高可导致左心室后负荷增加，若短期内无法缓解则可引起急性左心衰，因此减轻心脏容量负荷非常重要。除了使用新活素、利尿剂、CRRT等，还可采用更为平稳可控、同时能实现器官保护的降压药物尼卡地平。降压同时更要严密监测患者的生命体征、血流动力学和脏器功能，评估不同时期的血管张力，适时调整。

魏民新教授十分肯定ECMO、IABP等机械辅助循环支持装置对于外科手术患者的重要意义：“目前临床医生对于这些机械支持治疗方案的应用十分具有积极性，这些方案也能给患者争取更多的生存时间。此外，瓣膜置换术后减轻患者心脏容量负荷非常重要，CRRT在外科手术围手术期的管理中倍受认可。”

陈文生教授则详细解释了瓣膜置换术后抗凝治疗国际标准化比值（INR）的目标范围：“如果是单纯主动脉瓣置换术后，INR应该保持在1.5-2.3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR应该保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR应该保持在1.8-2.5。在欧美国家，血栓的可能性比出血要更大一些，因此其抗凝治疗的强度也较国内有所增加。”

总结

动脉瘤夹闭术中，“无牵开器、无阻断、无破裂”技术具有视野范围广、触及区域广、可实现多角度观察、活动灵活、安全等优点，要实现“三无”技术，必须做好脑池蛛网膜的轻柔分离、充分的脑松解、脑脊液的释放、根据动脉瘤位置选择手术体位等等。“三无”技术的使用应充分合理，重点考虑手术安全性，并重视围手术期的血压管理。

瓣膜置换术围手术期若需要可积极使用机械辅助循环装置。患者术后血压升高可导致左心室后负荷增加，若短期内无法缓解则可引起急性左心衰，因此减轻心脏容量负荷也非常重要。除了使用新活素、利尿剂、CRRT等，还可采用更为平稳可控、同时能实现器官保护的降压药物尼卡地平。

参考文献

[1]围手术期血压管理医-药专家共识[J].今日药学,2019,29(05):289-303.

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