超七成险企短期健康险赔付率低于50%！0免赔百万医疗险能否提升赔付率？

2022年个人短期健康险综合赔付率数据陆续披露。据《国际金融报》记者统计，截至3月22日，累计139家保险公司公布数据，平均综合赔付率为45%左右，仅39家公司赔付率超过50%，有超七成公司赔付率低于50%。还有10家险企综合赔付率为负数，10家赔付率超过100%。

“赔付率太高或太低都不好。”中国精算师协会正会员、北美精算师、爱选科技联合创始人何剑钢向《国际金融报》记者表示，我国个人健康险还在初级阶段，费用率大概为35%，赔付率在50%至65%之间则可以使该业务的消费者能赔尽赔，公司也有一定利润维持正常运转。

平均赔付率约45%

2021年初，银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（下称“通知”），就短期健康险存在的保额虚高、销售核保不规范及无序竞争等问题进行规范。通知所规范的短期健康保险，是指保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险（团体保险业务除外），以百万医疗险为典型代表。

通知要求，保险公司应当根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素，合理确定短期健康保险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额等。保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。

从已公布的赔付率数据来看，2022年基本延续了前两年的情况，整体赔付率并不高，139家保险公司综合赔付率为45%左右。仅39家赔付率超50%，包括25家产险公司和14家人身险公司。也就是说，有超七成险企综合赔付率低于50%。

“这几年个人短期健康险总体赔付率都不高，可能和新冠期间住院率不高有关。另外，不少公司个人健康险业务量不大、波动较大也是一个原因。”何剑钢说。

到底赔付率多少才算合理？何剑钢认为，一般来说，个人健康险的费用率大概35%，赔付率在50%至65%之间，即可使得该业务的消费者能赔尽赔，公司也有一定的利润维持正常运转。

但过高的赔付率或存在无法长期经营的风险。数据显示，2022年有1家人身险公司和9家财险公司综合赔付率超过100%，分别是：上海人寿（103.77%）、英大财险（797.46%）、诚泰财险（448.96%）、渤海财险（201.93%）、恒邦财险（149.2%）、凯本财险（144.87%）、中煤财险（130.82%）、燕赵财险（107.69%）、海峡金桥财险（106.12%）、安诚财险（105.02%）。

上海人寿相关负责人告诉《国际金融报》记者，公司个人短期健康险系列产品保费较少，约一百多万元，正好遇到赔付，导致赔付率较高，且该系列产品已经停售。

何剑钢补充称，相比个人健康险，团体健康险业务的赔付率会高一些，例如团体补充医疗保险业务赔付率约90%，甚至超过100%，但没有利润的业务并不利于其长期发展。

10家险企赔付率为负数

赔付率持续低于50%也不太好。何剑钢告诉记者，《意外伤害保险业务监管办法》对连续三年保费收入超过500万元（有一定业务规模）且平均赔付率低于50%的短期意外险产品，会要求保险公司及时调整费率。因此，50%的水平也可以作为个人短期健康险业务的一个参照。

记者注意到，在赔付率低于50%的险企中，有10家低至负数。其中包括7家人身险公司和3家财险公司，分别是：君康人寿（-563.51%）、瑞泰人寿（-334.92%）、恒大人寿（-92.24%）、爱心人寿（-76%）、和谐健康（-70.34%）、长城人寿（-3.33%）、海保人寿（-1.41%）、太平科技（-213.3%）、安信农业（-76.22%）、建信财险（-2.03%）。

综合赔付率=（再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差）÷再保后已赚保费，其中，未决赔款准备金包含已发生未报案未决赔款准备金（IBNR）。

未决赔款指的是当会计年度结束时，被保险人已提出索赔，但保险公司尚未对这些案件是否属于保险责任、保险赔付额度等事项达成协议。这时候虽然未支付赔付款，但需要为此先提取责任准备金。如果准备金储备不足，最终赔付超过储备，就会导致准备金提转为负数。

这也意味着如果一家保险公司赔付支出额不高，责任准备金储备严重不足，就会出现最终综合赔付率为负的情况。

有业内人士告诉记者，综合赔付率受影响因素较多，波动性较大。如果只是偶然出现负值，问题不大。比如个人短期健康险业务量较小，引起综合赔付率高波动；经验数据不足，赔付率具有一定的偶然性；销售策略改变，从短期健康险业务向长期健康险转移等。

爱心人寿解释称，本年度综合赔付率的主要影响原因是公司对个人短期健康保险的销售策略有所改变，2022年全年保费收入降低，导致年底准备金储备降低，提转差为负数且金额较大。

“公司综合赔付率为负主要由于未决赔款准备金的释放，再保后未决赔款准备金提转差为负，且其绝对值大于再保后赔款支出，故综合赔付率为负。”瑞泰人寿称。

太平科技回复《国际金融报》记者称，公司短期健康险赔付率为负数的原因是受短期健康险业务时间进度以及分出结构影响，在现行财务核算规则下，综合赔付率指标出现暂时性波动而引起。此外，太平科技聚焦科技保险主业，没有销售疫情责任相关保险产品。

“0免赔额”能提升赔付率？

近年来，以好医保为代表的百万医疗险成为千万用户疾病风险的兜底保障，也有效防止了用户“因病致贫、因病返贫”。不过，因为大多设置了1万元“免赔额”，抬高了赔付门槛的同时，也降低了消费者的获得感，常见的小病无法派上用场。

国家医保局公布的数据显示，2021年，国内居民医保次均住院费用为8023元，这意味着不少日常住院医疗费用并未达到百万医疗险的报销标准。

3月21日，由中国人保、平安健康、阳光财险、众安保险公司联合承保的2款好医保0免赔医疗险在互联网保险代理平台蚂蚁保上线，并入选蚂蚁保“金选”。蚂蚁保金融产品部负责人严捷表示，此前，市面上已有一些不设免赔额的医疗险，但通常保障额度较低，仅为5万-10万元；也有0免赔的百万医疗险，相比有免赔额的产品价格较高，用户接受程度较低。而此次好医保上线的2款0免赔产品，价格仅上浮10%至20%，远低于行业，“这是0免赔医疗险首次在行业内的规模化普及”。

那么，这是否会提升个人短期健康险综合赔付率？何剑钢直言，0免赔额产品不一定导致赔付率提升，因为这类产品的赔付比例会较现有产品有所下调。现阶段，我国健康险的整体保费还较低，推出不同免赔额的医疗险主要还是抢市场，提高医疗险的覆盖率和提高整体保费规模。

在他看来，目前健康险仍是“卖”出去的，费用率比较高，等到整体盘子大了，大家都“买”健康保险了，费用率会随之降低，赔付率自然会提高。“不过对于健康保险，消费者的获赔率更加重要，0免赔额设置不会出现‘这也不赔那也不赔’的抱怨”。

附：2022年139家保险公司个人短期健康险综合赔付率

记者/制表 | 罗葛妹