广东肿瘤医院--广州复大肿瘤医院：肺结节要做穿刺活检吗？

随着胸部CT检查的普及,越来越多的肺结节被发现,其中一些是良性的,也有一些是肺癌或癌前病变。当体检报告中出现肺里有“阴影”或“结节”时,多数人—头雾水,也会为此担心不已:这是一个什么结节?是炎症感染还是肿瘤?需不需要穿刺活检?

广州复大肿瘤医院牛立志院长表示,肺内小于3cm的占位性病灶叫结节,大于3cm的叫肿块。肺结节包括纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节以及实性结节。其中混合磨玻璃结节更有可能为恶性。

肺结节危险程度主要看六点:

1.大小

一般在其它情况相同的前提下,肺结节越大,恶性可能性就越高。直径在1cm以下的磨玻璃样结节,是炎症的可能较高,通常不会考虑为肿瘤。而直径较大的结节则考虑危险性比较高。

2.结构

如果结节没有实性结构,那么为炎症的可能性很大。即使结节直径达到2cm,但只要不是实性结节,危险性就不高。

3.数量

如果结节数量在1～4个,原发性肺癌的风险会增加。如果结节数量大于5个时,患肺癌的风险反而会降低,因为通常只有感染才会造成多发结节。

4.增长速度

良性结节的增长速度很缓慢,而恶性结节的增长速度则很快。如果3～6个月内出现明显增大或形态变化,或者倍增时间在1.8～10个月,就要考虑是恶性结节。

5.外观

结节边缘清晰、没有毛刺,多是良性结节。恶性结节则边缘通常为不规则形,会有突起的细小毛刺。恶性形态征象有:分叶征、棘突征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、血管集束征、空气支气管征。

6.吸烟史、家族史

如果肺结节患者有长期吸烟史,或恶性肿瘤,尤其是肺癌的家族史,出现肺结节就要格外当心。

综上所述

从临床经验来看

以下几点比较有普遍性

①小而实的结节多数是良性;

②实性结节边界光整比较圆形的良性可能更大,而若边缘有细毛刺、分叶、胸膜凹陷、空泡或空腔征等则容易是恶性;

③多发实性结节则容易是良性病变;多发磨玻璃结节容易是多个原发癌;

④持续存在的纯磨玻璃结节基本是恶性,但恶性程度低,进展缓慢;

⑤磨玻璃结节中边界不清楚的多为恶性;

⑥实性成分若收缩纠集感比较明显,则恶性可能性更大。

肺结节要不要穿刺活检?

虽然临床医生可以结合影像表现去推断肺结节的良恶性,但确诊的标准仍是活检病理。

由于肺结节体积较小,穿刺难度很高。首先结节越小,取得足量的活组织并得出准确病理诊断的可能性也越低,诊断价值越低,即使病理阴性也不是绝对安全。而反复穿刺也可能造成气胸或血胸等。

手术前是否穿刺活检,目前国际国内的肺结节诊治指南与专家共识认为:

1.对于那些恶性概率高的肺结节,手术切除不仅可以达到根治的目的,还可以通过手术病理来明确肺结节的性质,此类结节不需要穿刺活检;

2.新发的、直径小于0.8cm的单发肺结节不推荐活检;

3.直径≥0.8cm单个实性结节,存在以下情况可考虑进行非手术活检:

医生综合评估恶性肺结节的风险在低中度;

预估为良性,但是需要行特定治疗的良性肺结节(如怀疑肺结核);

临床高度怀疑是恶性肺结节,但是外科手术风险高;

患者希望在外科手术前明确诊断,避免良性病变行不必要的外科手术;

随访过程中发现结节开始生长、影像特征恶化时推荐非外科手术活检;

4.磨玻璃肺结节:直径大于1cm或实性成分>0.5cm的持续性部分磨玻璃结节、考虑恶性肺结节需要外科手术但有手术禁忌症或极大手术风险、患者希望术前明确诊断时,可考虑行活检。

此外,相关指南指出,若患者一般情况较好,且影像学检查高度怀疑恶性,尤其术前评估病灶穿刺出血风险较大,可在患者或家属知情同意前提下直接进行冷冻消融,术中同步活检或不进行活检,一定程度上能够减少创伤,降低风险。

综上所述,是否需要穿刺活检,需要专业医生仔细评估,既要及时快速抓住潜在恶性或恶性高风险的肺结节,避免过早、过度干预良性肺结节,又要考虑患者的身体状态,避免带来不必要的身心负担,才能达到更好的治疗目的。