保险期间被诊断乳腺癌
2019年12月,王丽丽(化名)在保险公司处购买了一份重疾险,附加一份医疗险,其中重疾险保险金额为10万元,保险期间终身;附加医疗险保险金额为1万元,期满自动续保。2021年8月,王丽丽在当地医院住院治疗,经诊断为左侧乳腺癌。王丽丽在保险期间内发生保险事故,保险公司应支付重大疾病保险金和医疗保险金。王丽丽向保险公司申请理赔,保险公司拒赔并解除合同,王丽丽不服,为维护自身合法权益,诉至法院。
未尽如实告知义务,保险公司有权解除保险合同+拒赔
保险公司辩称:
1、王丽丽投保时故意未履行法定的如实告知义,保险人依法有权解除合同,不承担保险责任。王丽丽投保时隐瞒了投保前被诊断出乳腺结节的事实,导致保险公司对承保危险作出了错误的评估和判断,严重影响保险公司是否决定同意承保或提高保险费率。
依据《保险法》第十六条之规定,原告投保时未尽到如实告知义务,被告有权解除合同,对于合同解除前的事故不承担保险责任,并不退还保费。
2、如实告知系投保人的法定义务,有关如实告知义务的条款不属于免除保险人责任的条款,保险公司没有提示与说明义务,但保险公司仍对投保人进行了提示说明。保险公司在《人身保险投保提示书》《电子投保书》《保险单签收回执》等投保材料中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出了提示,在保险条款中以加黑加粗字体印刷如实告知义务条款,因此,有关如实义务的条款对原告具有法律约束力。
3、案涉保险合同已经依法解除,保险公司依法、依约都不应当承担保险责任。
法官:保险公司未询问,拒赔不成立
争议焦点:王丽丽投保时是否未向保险公司如实告知健康事项,被告解除涉案保险合同的行为是否合法有效
法官认为:
王丽丽于2018年9月在当地医院超声诊断报告单显示王丽丽右侧乳腺结节,左侧乳腺未见异常,该超声诊断报告仅为辅助诊断,并非医院确诊报告;王丽丽于2021年8月入住当地医院治疗时亦称2年前体检发现左侧乳房肿块,未行治疗。保险公司并未提供相关证据证明王丽丽在投保前确诊及治疗相关疾病,且王丽丽作为非医学专业人士,单凭自己的知识结构和生活经验并不能判断右侧乳腺结节和左侧乳房肿块的后果,更不能判断左侧乳房肿块一定会导致左侧乳腺癌。
结合全案证据及庭审情况,经本院审查,被告保险公司提供的相关证据不能充分证明在投保时曾对王丽丽的身体健康状况进行过详细询问以及向王丽丽明确告知过如存在某类疾病投保,将会对保险合同效力及保险责任产生何种影响,亦没有提供投保人若未履行如实告知义务足以影响承保人决定是否同意承保或者提供保险费率的证据。因此,保险公司以王丽丽故意不履行如实告知义务为由不予赔付的辩称意见,本院不予采信。
综上,法官判决保险公司赔付原告王丽丽重大疾病保险金10万元,住院医疗费用保险金1933.06元。
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