人血白蛋白在脑出血患者治疗中的临床应用

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当前临床研究认为，白蛋白能通过提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，清除自由基，维持血容量的稳定，减少并发症的发生，从而起到改善和保护脑神经作用

白蛋白君：

脑出血具有发病率、致残率、致死率均高的流行病学特点，发病一年后生存率仅为38％，致残率为80％-95％[1]，约占所有脑卒中的1/3，是导致我国居民死亡和残疾的主要原因之一[2]。近年来，自发性脑出血患者所占总住院患者的比例有逐年上升的趋势[1]。

包含脑出血的脑血管意外患者在急诊重症监护室（Emergency Intensive Care Unit，EICU）仅次于创伤患者，居第二位[3]。脑出血也是预后不良的神经重症疾病之一 [4]。

今天白蛋白君就和大家一起聊聊白蛋白在脑出血患者治疗中临床应用的话题。

白蛋白对脑出血治疗的作用机制

脑出血主要是指脑实质内血管的非创伤性自发性出血，脑实质内血肿压迫周围脑组织引起水肿和缺血，缺血导致能量耗竭首先发生细胞毒性脑水肿，于出血后24小时达高峰，并持续2-3天。缺血继续进展，血管内皮细胞受到损害，血脑屏障破坏，12小时内形成血管源性脑水肿，同时由于血肿溶解而逸出的大分子物质如凝血酶、血红蛋白、血小板、补体成分等进入细胞外间隙，不仅加重血管源性及细胞毒性脑水肿，且可引起局部渗透压梯度改变，大量水分进入组织间隙，而产生迟发性高渗性水肿[5]。

血肿占位效应、血肿周围水肿、血肿周围组织炎症、继发性损伤为引起脑出血后病情加重的主要因素，而如何控制脑出血后血肿周围水肿一直是临床面临的难题[6]。

白蛋白是一种生物大分子，不易通过血脑屏障，通过增加血浆胶体渗透压，能及时有效地将组织间隙中的水分转移到血管中，以清除脑出血后形成的脑水肿，维持较长时间的脱水作用，不仅对血管源性脑水肿效果好，对迟发性高渗性脑水肿也有效[5]。

研究1：白蛋白对脑出血患者的临床作用

夏磊等人进行了一项研究，选择120例首次发病且于起病24小时入院的高血压脑出血患者，分为对照组、甘油果糖组和白蛋白组。每组40例，对照组采用一般治疗；甘油果糖组在一般治疗基础上加用甘油果糖250ｍl静脉滴注，每12小时１次，疗程10天；白蛋白组在一般治疗基础上加用人血白蛋白20 g／d治疗10天。治疗第７、14、28天行头颅CT检查及神经功能缺损评分，检测血中白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、丙二醛（MDA）的含量及超氧化物歧化酶（SOD）的活性[5]。

结果显示：与对照组比较，甘油果糖组各指标变化差异无统计学意义（Ｐ＞0.05）；与甘油果糖组比较，白蛋白组14、28天血肿体积明显缩小，７、14、28天血肿周围损伤区体积明显缩小，神经功能缺损评分明显改善（Ｐ＜0.05），血IL-６和TNF-α含量均明显减低，血SOD活性升高和MDA含量降低（Ｐ＜0.05）[5]。

该研究结论认为脑出血患者采用白蛋白治疗，能促进血肿吸收，减轻血肿周围损伤，改善神经功能，其机制可能通过减轻脑出血后炎性反应，抑制氧化应激反应来实现的[5]。

研究2：白蛋白对改善NIHSS评分的作用

王路娜等将126例危重脑出血患者进行回顾性分析，根据治疗方案不同分为观察组（Ｎ＝42）、对照Ａ组（Ｎ＝42）、对照Ｂ组（Ｎ＝42）。三组均给予常规治疗，如控制血压、心电监护、平衡电解质、降低颅压等，并采取一定的综合治疗（甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水降颅压）减轻脑水肿。观察组采取依达拉奉联合20％人血白蛋白治疗。对照Ａ组采取依达拉奉治疗，对照Ｂ组采取20％人血白蛋白治疗，用法用量同观察组。三组均持续给药10天[6]。

结果显示：观察组治疗10天后总有效率高于对照Ａ组、对照Ｂ组（Ｐ＜0.05）。三组治疗前颅内压、血肿体积相比，差异无统计学意义（Ｐ＞0.05）；三组治疗10天后颅内压、血肿体积较治疗前降低，且观察组降低值高于对照Ａ组、对照Ｂ组（Ｐ＜0.05）。三组治疗前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）､Barthel指数（BI）评分相比，差异无统计学意义（Ｐ＞0.05）；三组治疗10天后NIHSS评分较治疗前下降，且观察组降低值高于对照Ａ组、对照Ｂ组，GCS､BI评分较治疗前增高，且观察组增高值高于对照Ａ组、对照Ｂ组（Ｐ＞0.05）[6]。

研究3：白蛋白对脑出血血肿吸收的作用

李森进行了一项研究，选择基底节区出血患者65例，随机分为治疗组和对照组，其中人血白蛋白治疗组（治疗组）33例，对照组32例。治疗组、对照组均给予常规治疗，自发病第２天起治疗组在对照组用药的基础上每天给予人血白蛋白10 ｇ静滴，根据血肿大小分别用药５天或７天[7]。

结果显示：临床神经功能缺损程度评分变化入院时、发病后14 天，两组评分差异无显著性。发病后28天，两组评分差异有显著性。两组患者在入院２周后脑CT检查血肿体积较入院时均有所缩小，治疗组血肿吸收量更多（Ｐ＜0.05）[7]。

从实践到指南——人血白蛋白在脑出血中的应用

根据2017年《中国脑出血后脑水肿管理专家共识》，目前临床上常用的脑出血后脑水肿治疗药物包括脱水剂和β－七叶皂苷钠，其中脱水剂包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高渗盐水等[8]。

《中国脑出血诊治指南（2019）》指出需要脱水降颅压时，必要时，可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）[9]。

2021年《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》[10]列出如下推荐意见：

推荐意见：人血白蛋白在脑出血中应用是安全的，可能改善神经功能预后（专家建议）。

小结：

综上所述，当前临床研究认为，白蛋白能通过提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，清除自由基，维持血容量的稳定，减少并发症的发生，从而起到改善和保护脑神经作用，但在实际应用中现有临床证据尚不支持单独应用白蛋白治疗脑出血所致脑水肿，在实际应用中应与其他降颅压药物联合治疗。

参考文献

[1]吴燕, 李淮玉, 李虎. 1298例自发性脑出血流行病学与临床特点分析[J]. 中国循证医学杂志, 2010, 10(11):3.

[2]满钰霖, 魏东, 江文,脑出血后脑水肿药物治疗的研究进展[J],临床神经病学杂志,2022;35(2):147-150.

[3]吴炜炜，刘敏，综合性医院急诊重症监护室患者流行病学分析：单中心五年回顾[J]，2016中国中毒救治首都论坛暨第八届全国中毒及危重症救治学术会议

[4]Siobhan Mc Lernon＇o, David Werring2 and Louise Terry,Clinicians＇ Perceptions of the Appropriateness of Neurocritical Care for Patients with Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (ICH): A Qualitative Study[J].Neurocrit Care. 2021 Aug;35(1):162-171.

[5]夏磊, 程谦涛, 王丽君等,人血白蛋白对脑出血继发损伤的影响及机制[J],广东医学 2012;33(24):3806-3809.

[6]王路娜,钱健,杨光宇等,依达拉奉联合20%人血白蛋白对危重脑出血患者NIHSS评分及血清cFNSAA表达的干预作用[J],河北医学,2021;27(3):217-222.

[7]李森,人血白蛋白对脑出血血肿吸收及近期预后的影响,中国误诊学杂志[J],2007;7(18):4239-4240.

[8]中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中国脑出血后脑水肿管理专家共识[J],实用心脑肺血管病杂志,2017,25(8):1-6.

[9]中国脑出血诊治指南(2019) [J].中华神经科杂志,2019;52(12):994-1005.

[10]Yue-Tian Yu, Jiao Liu, Bo Hu，et al.Expert consensus on the use of human serum albumin in critically ill patients[J].Chin Med J (Engl). 2021;134(14):1639-1654.

VV-MEDMAT-81500 获批日期：2023年2月

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