这例心脏移植手术该不该做

【案情简介】

2017年6月9日，患者因反复胸闷、气促，加重1月，在甲医院第1次住院。入院后，甲医院给予胸片、心脏超声、冠状动脉CT、心肺运动试验、动态心电图等检查，并开展了心脏移植术评估，诊断为扩张型心肌病、肺动脉高压、心力衰竭，心功能Ⅳ级。

8月2日，患者病情危重，至乙医院住院。医院认为，患者随时可能出现急性心力衰竭或慢性心衰急性加重、严重致死性心律失常及多器官衰竭等风险，并向家属交代了病情。病史记录显示：患者既往子宫多发肌瘤病史……建议下腹部CT进一步复查。追问患方得知，其已于7个月前在甲医院做过腹部超声及CT检查，并于2017年6月20日于某三甲医院妇科会诊，考虑患者为多发子宫肌瘤；经甲医院心脏移植术前讨论考虑该病对患者基础疾病、心脏移植手术无明显影响，可暂不处理。

8月11日，患者来到甲医院第2次住院；8月12日，行原位心脏移植术……8月21日复查腹部超声提示盆腔内探及一大小约128×74×90毫米囊实性占位……至外院妇产科会诊，考虑卵巢占位。患者目前病情相对稳定，准予出院，院外进一步治疗。

2018年9月22日，患者于丙医院就诊，病史记录显示：患者于2017年8月因在甲医院行心脏移植术后就诊本院复查CT提示卵巢恶性肿瘤伴腹腔积液，完善检查后患者有手术指征，遂于2017年9月行子宫切除术。术后行顺铂腹腔灌注3周期，其后复查腹部CT示病灶较前缩小。患者症状好转于2018年2月2日出院。10月28日，患者胸闷、气促加重，医院建议其转ICU进一步治疗，但患者家属拒绝，最终患者因多器官功能衰竭死亡。

超声报告单摘录：

丙医院彩超报告单（移植前）：2017年1月11日，检查所见……提示子宫多发肌瘤。

甲医院超声报告单（移植前）：2017年6月15日，检查发现……盆腔探及混合回声包块，范围约121× 59×76毫米，形态欠规则，实性部分可见血流信号。结论：胆囊息肉样病变；盆腔占位性病变，建议进一步检查。

乙医院超声报告单（移植前）：2017年8月4日，超声所见……盆腔内可见范围约11.8×7.8×11.1厘米混合回声区，CDFI（彩色多普勒血流显像）：周边可见血流信号。

本案中，患方起诉为患者做心脏移植的甲医院。患方认为，患者入院时说明了腹部不适症状，医生没有按照超声科的建议进一步检查，也没向家属提供检查报告。术前检查未按操作进行，导致心脏移植术评估作出了错误的判断。患者自身患有恶性肿瘤，是心脏移植禁忌证。医方行为使患者接受了不必要的手术，增加了沉重的经济负担，也是对器官供体极大的浪费。要求医方赔偿医疗费、护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等共计63万余元。院方则认为，医院注意到患者主诉腹部症状，并让患者家属至外院检查，结果显示没有明确恶性肿瘤，医院诊疗不存在损害后果。心脏移植延长了患者的生命，为治疗卵巢恶性肿瘤创造了机会。医院对患者实施的是有益的诊疗行为，并没有造成新的损害，对原告诉请均不同意。

法院审理

本案争议焦点在于，医方对于心脏移植前未明确诊断患者恶性肿瘤的病情是否应承担责任。

法院认为，患者入住甲医院前，其心衰已经非常严重，除移植心脏外，已无其他替代性治疗方案。而相关医学指南明确，恶性肿瘤患者是心脏移植的绝对禁忌证。本案中，患者在术后发现卵巢癌，属于恶性肿瘤。

但对术前医方是否尽到注意义务，双方各执一词。甲医院称在超声发现患者腹部占位后，在移植评估前建议患者家属专科会诊，并将会诊记录记入病历。而患方则声称从未收到医方2017年6月15日的B超检查结果，去综合医院妇科检查是患者自主行为，并非甲医院建议。那么，原被告谁的陈述更符合常识呢？

首先，本法院需确认2017年1月11日，丙医院妇科门诊B超所描述子宫肌瘤的性状。诉讼中经向妇科专家咨询，该份B超提示子宫肌瘤倾向考虑良性，没有在该基础上进一步检查的必要。而患方持该份已超过半年时间的检查结果前去会诊，实际意义不大。

但是，6月15日在被告医院超声检查提示“盆腔探及混合回声包块，范围约121×59×76毫米，形态欠规则，实性部分可见血流信号”。在临床上，这代表不除外子宫附件或卵巢恶性肿瘤，有进一步检查的意义。此外，如果是原告自行前往妇科专科问诊，与医方建议无关，那么被告医院又为何要将该问诊意见记入病历？所以，本法院认为医方根据B超提示，建议患者家属前往外院专科会诊的陈述更合理。

但是甲医院没有仔细审查妇科门诊病历，抄录影像学检查内容，会诊仅记录了“子宫肌瘤”，特别是门诊病历中摘录的肌瘤占位情况与甲医院B超报告单病变组织描述差异很大，如果医师能够认真对比就能发现其中的问题。因此，甲医院虽然提示患者去专科就诊，却未尽到谨慎核对之义务，医方存在审核不严格的过错，应当予以认定。

但甲医院错误地通过伦理审查，就需要承担赔偿责任吗？本法院对此持否定态度，理由如下：

本法院注意到，患者在乙医院住院等待移植期间，医院常规查体触诊及B超发现患者盆腔占位的情况，建议患方行腹部CT检查。病程记载：患者述“已于7月余前于甲医院完善腹部超声及CT检查，2017年6月20日于某三甲医院妇科会诊考虑患者为多发子宫肌瘤，最大肌瘤约45毫米，经术前讨论对心脏移植手术无明显影响……”这说明患者是明知腹部B超提示并非肌瘤，却称已进行了CT检查。因此可以推定患方是理解心脏移植禁忌证情况，并谎称门诊诊断仅为肌瘤，误导乙医院医师未再进一步检查，从而彻底关闭了术前排除恶性肿瘤的窗口。

本案患者因为植入心脏后使用抗排异药物，导致自身免疫功能抑制，造成卵巢恶性肿瘤细胞快速增殖，癌症病情恶化后医治无效死亡。本案中，患者在心脏移植前心衰已非常严重，且合并肺部感染，随时可能猝死。患者在移植后生存期达到1年以上，其间仍能耐受开腹手术及化疗的打击，且心功能稳定，就手术本身而言是成功的。

综上，笔者认为医方的过错与患者死亡后果无因果关系，且为其治疗妇科疾病创造了条件，因此，医方不应承担赔偿责任。一审驳回原告全部诉讼请求。二审维持原判。

提示

回顾案情，笔者认为，如果医方在移植前注意到患者可能存在不适宜移植的基础疾病，终止移植方案，患者的生命将可能提前结束。但是，正是因为患方极度渴望得到移植的机会，才会故意隐瞒病史，搏一把“高风险”的移植手术换取生命的延续。患方多次不如实与医务人员沟通既往病史，应推定为故意隐瞒病情，不得主张侵权损害后果。

临床医师的错误在于，基于善意轻信患方提供虚假诊断。此外，医方应就治疗方案的获益及风险、适应证及禁忌证充分向患方告知，并履行必要的签字义务，但如果就此认定医方应承担赔偿责任，必然会恶化医患关系，最终损害的必然是更多患者的权益。

蝼蚁尚且贪生，为人何不惜命。患者心脏移植时年仅41周岁，为了陪伴尚未成年的孩子，作为母亲也要尽最大的努力生存下去。心脏移植成功后的生存期间，想必是患者在人世间无比珍贵的时光。那么，对于心脏疾病患者自身而言，医院的行为又有何过错呢？

文：北京市西城区人民法院民事审判一庭 林涛

编辑：姜天一 谢文博 于梦非

校对：杨真宇

审核：徐秉楠 王乐民