在西医界，针灸作为补充或替代医学，真得能治病吗?

《英国医学杂志》与《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》及《美国医学会杂志》齐名，被称为世界四大顶级医学期刊。2022年2月，以《针灸研究的现状、问题、共识和方向》为主题，以中国科学家为主联合全球多学科专家开展的系列研究登上《英国医学杂志》，受到广泛关注。(为什么要提《英国医学杂志》呢？如果没有西方顶级医学期刊的背书呢？)

最新的影响因子：39.491

《英国医学杂志》中文2022年25卷06期，聚焦“中国针灸”，发表6篇相关论文，如下：

这样就很好，国际顶刊照发英文，对外国际交流；对内有中文期刊同步，有助于国人了解、学习、传播。笔者从针灸的临床应用角度，摘录部分内容，旨在传播。许能贵教授及其同事呼吁推动针灸确证证据的传播和加大对有潜力针灸疗法的研究投入。

其实早1998年1月，北京出版社出版了《针灸经络生物物理学――中国第一大发明的科学验证（增订版）》，作者是祝总骧、郝金凯，本书分两大篇针灸经络学说的形成和发展和古典经络学，祝总骧教授等首次证实经络系统客观存在。可惜的是，否定甚至歪曲其存在的，多是国人甚至某些高级精英知识分子。

宋天圣铜人（宋代）

主流的对抗医学疗法，无论是药物还是外科防治疾病，价格通常都比较昂贵，引发不良事件并带来副作用，对于发作持久的慢性疾病，如慢性疼痛来说，都不是最佳选择。而主流医学不足的领域，恰恰是针灸或者其他传统和补充医学可以发挥作用来最大化地改善患者医疗效果的地方。

根据世界卫生组织（WHO）2019年全球报告，针灸在世界各地得到广泛使用。有些国家，针灸已被纳入医疗保险和法律法规。在美国，针灸从业者年均进行超过1000万次针灸治疗。在英国，临床医生每年开展超过400万次的针灸治疗，并由英国国家健康体系（NHS）提供。

由于针灸作为西医学的补充疗法被广泛使用，近几十年来，全球的研究兴趣和资金支持有所增加。在欧洲，2009年欧盟委员会在19个国家启动了传统中医药研究良好实践（GP-TCM）资助计划。该GP-TCM基金资助旨在调查针灸和其他传统中医药干预的安全性和有效性。

针灸指南篇

应用现状

由地方、区域或国际组织制订的西医指南（包括西医干预措施），贡献了本文中三分之二的针灸相关指南。(不知道的以为针灸起源于外国)

针灸是应用最广泛的传统医学补充和替代疗法。根据世界卫生组织 2019 年的报告，在调查的 120 个国家中，有 113 个国家在使用针灸疗法。除了注册针灸师以外，医师、护士以及整脊疗法医师有时也会提供针灸服务。尽管针灸临床应用广泛，而且有大量的证据支持，但直到最近，现代医学组织在制订临床实践指南时，却很少形成与针灸相关的推荐意见。

1991—2007年，全球共发布了1300多个共识文件和循证临床实践指南，其中包括了2189条针灸相关的推荐意见。在这些推荐意见中，三分之二的推荐意见与疼痛类病症相关。越来越多的西医将针灸疗法作为一种补充和替代选择措施。例如，2010—2020年，全球共有133个指南纳入了430条针灸推荐意见，其中70%的指南由西医学会和组织制订，其余则是由中国、韩国及澳大利亚的传统与补充医学相关组织制订发布。这些指南显示，针灸疗法被广泛推荐用于肌肉骨骼及结缔组织病变、神经系统病症、妇产科疾病、肿瘤以及胃肠道疾病领域。

目前发表的涉及针灸的指南中，有接近一半（49%）的指南是基于系统评价完成的，这一比例高于一般西医指南（31% 基于系统评价）。大约一半的针灸相关指南采用 GRADE 方法来进行证据评估和形成推荐意见。

应用局限性

指南的推荐意见应明确描述推荐意见中的目标人群，并提供足够详细的信息，以便医师在临床上判断推荐意见中的患者与自己诊疗患者的相似程度。但与其他一些指南一样，针灸相关指南并非总能做到这一点。

在过去10年发布的针灸推荐意见中，仅有不到4%的指南描述了推荐意见适用疾病的严重程度，描述了疾病分期信息者不足30%。

推荐意见中缺乏针灸疗法干预措施的具体描述，同样会限制针灸指南在临床中的应用。在西医学组织制订的指南中，仅有40%的指南在推荐意见中描述了具体推荐的针灸疗法类型（例如针刺、电针、穴位按压），仅有5%的指南明确了推荐方案中具体的穴位。美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians）在有关肺癌补充医学和整合医学治疗指南中，推荐使用针灸或相关方法作为辅助治疗，用于放化疗引起的恶心、呕吐（证据等级∶中等；推荐强度∶有条件的推荐）"。该推荐意见中没有提及具体的针灸类型、选穴、治疗频次和疗程。

现有指南在推荐针灸疗法时，往往缺乏有关对照干预措施的描述。没有明确的对照干预措施，针灸推荐意见的可行性便大打折扣。

过去10年发表的与针灸疗法相关的诸多指南中，有80%的针灸专科指南报告了支撑推荐意见与针灸相关的结局。然而，在西医指南和传统医药和补充替代医学类指南中，有一半并未报告结局指标。

现有指南没有充分考虑患者的价值观和意愿，也会进一步降低针灸疗法推荐意见的实用性。仅有不到20%的指南在制订过程中明确考虑了患者的价值观和意愿。

实施障碍

将 1 项基于证据支持的干预措施最终应用到常规治疗中，大概平均需要花费17年的时间。针灸指南实施的阻碍包括个人因素（医师的知识水平及态度）、指南因素及外在因素（如组织机构限制、资源或时间限制、工作量及指南可获得性）。

文化因素同样会影响到政策的制订、指南制订委员会的组成、资源分配以及对针灸的接受程度。

1项关于中国11个城市医院指南应用情况的调查研究结果表明，指南实施最大的障碍在于应用不便（如指南没有与医院信息管理系统建立连接）、不了解指南的存在、可操作性不强（如推荐意见不明确，指南本身可实施性不强，推荐意见无法实现），以及缺乏本土相关证据的支持。

1项随机对照试验显示，在证据不足的情况下，500名医师中有80%会选择接受指南的推荐意见（来辅助临床决策）。而西医学会和组织所制订的指南中，因为支持证据为低质量或极低质量，所以有22%的指南没有对针灸疗法做出推荐意见。例如，2021年美国退伍军人事务部制订的头痛初级保健指南中提到了针灸疗法，但并未给出任何推荐意见。而英国1项指南的推荐意见（作者赞同此种做法）是，相对于不治疗，推荐采用5~8周、最多10次的针灸疗法，可以预防慢性紧张型头痛（证据质量为低）。最近1项基于系统评价的综述表明，虽然针灸对 50 种病症相关的证据质量为低或极低，但是针灸治疗体现了中等到大的效应量。

目前第一个全球国际针灸临床实践指南的制订，已经初步实现了这种合作，这是西医、补充替代医学以及针灸专业学会之间的共同努力。世界针灸学会联合会最近正在制订第一个针灸治疗抑郁症的国际指南。这个指南的专家小组成员包含来自澳大利亚、韩国、德国、挪威、美国和中国共21名专家。该指南已经得到了一些国际医学学会的认可。这种合作可以提高指南制订效率，减少研究浪费，促进指南传播和推荐意见在临床实践中的应用。

针灸临床证据篇

针灸 zhēn jiǔ，英文 acupuncture，是针法和灸法的合称，于2010年11月16日申请世界非物质文化遗产成功。

2017年，全球针灸市场价值245.5亿美元。欧洲市场以32.7%的份额领先(居然是欧洲，谁能想到)，其次是亚太地区(29.4%)和美洲(25.3%)。据估计，到2023年，该行业的市场规模将达到550亿美元。

针灸作为起源于2000年前的中医疗法，目前在世界范围内得到了医生和患者的广泛应用。传统中医理论将针灸的疗效归因于通过刺激经络（“气”流动的通道）上特定的身体区域（穴位）来调节身体，现代科学也为针灸的疗效提供了越来越多的生物学证据。有证据表明，针灸可以刺激激活周围神经，将感觉信息从脊髓传递到大脑，然后激活周围自主神经通路，并最终调节生理机能。自1975年以来，已经发表了1万多项关于针灸的随机对照试验。

针灸治疗临床证据的系统评价

本研究检索了2000—2020年收录于Web of Science上的针灸疗法的系统评价。结果显示，最终被收录的系统评价有2471篇，进一步分析可见系统综述的数量每年都在增加。发表的系统评价源于随机对照试验（1578，63.9%）和观察性研究（893，36.1%），其关注的治疗领域主要如下∶肌肉骨骼和结缔组织疾病（865，35.0%）、神经系统疾病（304，12.3%）、肿瘤（287，11.6%）和心血管疾病(235,9.5%)。

关于第一作者来源的国家，其结果显示第一作者为中国的有996篇，占比40.3%；美国的有358篇，占比14.5%;英国的有316篇，占比12.8%;韩国的有259篇，占比 10.5%;澳大利亚的有178篇，占比7.2%；加拿大的有117篇，占比4.7%；德国的有106篇占比4.3%；其他国家的有141篇，占比5.7%。总的来说，虽然针灸疗法的系统评价存在一定的局限性，但在方法学上可以说整体较为严谨。

确切的针灸临床证据

未得到充分的利用

通过针灸临床证据整合评估，研究团队发现所调查的77种疾病中，针灸在8种疾病或症状中显示中/高等效应并有中/高质量的证据支持∶改善卒中后失语症患者的沟通功能；缓解颈部疼痛；缓解肩部疼痛缓解肌筋膜疼痛缓解纤维性肌痛缓解非特异性腰痛；提高分娩后24小时内的泌乳率；改善血管性痴呆症状；改善过敏性鼻炎症状。(笔者注：不要尝试从角度去理解，针灸仅仅依靠细细的针头，刺入皮肤，进入肌肉，怎么可能治疗这些疾病，那样永远也是想不通，那么中医只能变成“玄学”或安慰剂).

然而，这些证据并没有得到卫生政策的认可，也没有在临床实践中广泛应用，只有少数医疗保健系统将针灸疗法纳入临床实践指南和国家健康保险。

例如，针灸在治疗卒中后失语症的治疗中未得到充分利用。美国国家失语症协会估测，截至2016年美国全国有200万人、英国有25万人患有卒中后失语症。高达38%的卒中患者出现失语症。卒中后失语症严重影响了患者的表达或理解语言能力，并且困扰他们的社交和工作。患者常规接受言语和语言康复、神经调节和药物治疗（例如溴隐亭、吡拉西坦和多奈哌齐）等疗法。然而在这3种治疗方法里只有语言康复对卒中后失语症有明显的益处，所以患者显然还需要更多的治疗选择。迄今为止，只有1份中国临床践指南推荐针灸治疗卒中后失语症。如果可以得到进一步的推行，在美国将有1 000 万名卒中后失语症患者可以在针灸治疗中受益。

1项由AMSTAR2评估为高质量的系统评价，发现针灸可以显著改善卒中后失语症患者的沟通功能（标准化均方差1.01，95%可信区间0.81~1.2，中等确定性）20-21。在汉语沟通能力量表中，这一差异对应约20%的改善（在0~250的区间内提高了56）。汉语沟通能力量表中，在没有明确的患者报告锚定法得出最小临床重要差异值（对患者和医生来说，代表了临床获益或受害的最小分数改变值，干预措施若达到最小临床差异值，可改变患者诊疗方案）的情况下，计算了基于统计学数据分布的最小临床重要差异值（0.5个量表评分的标准差）。结果显示，针灸对卒中后失语症沟通能力改善效应值的95%可信区间的下限（44.8）也超过了最小临床重要差异（28.0）。

一些有益的针灸疗法没有包含在医疗保险中。在前面确证的8种病症中，西方国家的主要国家医疗保险仅报销与疼痛相关的病症。

美国老人医疗保险和医疗补助服务保险（The Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）在2020 年底才开始涵盖针灸治疗慢性腰痛。澳大利亚的医疗保险仅涵盖腰痛和肩痛。英国国家健康与临床优选研究所提供了有限的临床推荐意见，建议患者选择使用针灸作为慢性紧张型头痛、偏头痛和慢性疼痛的治疗方法。

目前有潜力却研究投入不足的针灸病种潜在的优势病种（大效应，低质量证据），为未来针灸临床研究的产出指引了方向，因此需要进一步的研究和经费的支持。研究团队总结了现有针灸疗法的系统评价综述发现与22种疾病或病症相关的33项临床结局中，针灸显示有良好的临床疗效。然而在过去的10年，这些领域的资助和研家投入几乎没有增加。以针灸疗效显著的3种疾病或症状为例，抑郁症、偏头痛和阿片类药物滥用在全球范围内普遍存在并且有较高的疾病负担。

全球有超过1.2亿人饱受抑郁症的折磨，患者的功能障碍显著降低了生产力，增加了自杀率和死亡率。同时，约10.4亿人因患有偏头痛而导致每年56亿~172亿美元（42亿~129亿英镑）的劳动力成本损失28。此外，全球受阿片类药物滥用影响的约有4050万人，并且造成每年 109 500人死亡。美国2018年的1项疾病负担研究报告称根据伤残调整寿命年（disability adjusted life year，DALY）排名，抑郁症、偏头痛和阿片类药物滥用分列其全国患病率的第2、5、8名。

针灸临床研究很少引用现有系统评价的证据来佐证当前研究的立题依据。随机对照试验是针灸临床研究中的主流设计方式。

改变惯性思维

许多人认为针灸是补充医学和替代医学的一部分，进而怀疑针灸在临床实践和卫生政策中的潜在价值。然而针灸疗法的证据远多于补充和替代医学领域里的其他疗法。作为鼓励使用证据为各级医疗保健决策提供支持的尝试之一，The BMJ组织了针灸治疗专辑。本专辑刊登了医学文献中关于针灸的大量随机对照试验、系统评价、临床实践指南和卫生经济学研究证据，反映了针灸与主流医学融合的变化。很多医生和政策制订者，会根据惯性思维将针灸视为一种低质量证据支持的干预措施。然而这种印象与针灸目前拥有的大量证据不一致，其中很大一部分显示了中高度质量的净收益证据，正如前面提到的卒中后失语症。

参考文献：http://bmj.yiigle.com/。