随州职工有福利！门诊共济十四条来啦

随州市职工医保

普通门诊共济保障政策知识问答

2022年9月22日,随州市人民政府印发《随州市职工基本医疗保险普通门诊共济保障实施细则》(随政办发〔2022〕26号)，自2022年12月31日起,全市执行新的职工医保个人账户和普通门诊报销政策,推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式,转向社会互助共济保障模式。现就有关政策知识问答疏理如下:

一、职工医保门诊共济保障的概念是什么?

职工医保普通门诊共济保障是指通过调整职工医保统筹基金和改进个人账户计入办法，实施职工普通门诊医疗费用互助共济,提高职工医保基金使用效率和参保人员的门诊待遇水平。

二、哪些人群可享受职工医保普通门诊共济保障待遇?

参加职工医保的用人单位职工、退休人员和灵活就业人员均可享受职工医保普通门诊共济保障。

三、职工医保个人账户有何变化?

实施职工医保普通门诊共济保障后,个人账户有以下3方面的变化。

（一）调整在职缴费人员的个人账户配置额度。在职职工个人账户月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，即个人缴纳部分计入个人账户，单位缴纳部分全部计入统筹基金。

（二）调整退休人员的个人账户配置额度。2023年度退休人员按每人每月不高于70元定额配置个人账户。

（三）扩大个人账户使用范围。主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用或购药等；探索个人账户用于参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险、惠随保等的个人缴费，以及退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费。

四、普通门诊报销范围有哪些？

职工医保参保人员在我市定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

五、普通门诊费用报销标准如何？

一个自然年度内(1月1日至12月31日)，参保人员普通门诊政策内医疗费用，累计超过门诊报销起付线以上部分，按以下规定报销:

起付线。在职人员500元、退休人员400元。

报销比例。按照医疗机构级别,一级（含社区卫生服务站）80%，二级70% ,三级60%，其中，退休人员支付比例提高5%。

封顶线。在职人员1300元、退休人员1600元。

六、如何报销普通门诊费用？

参保人员持社保卡或医保电子凭证在定点门诊医药机构就医， 发生的普通门诊医疗费用，直接在医院或药店前台按规定比例报销，无需个人垫支或来回跑路报销。

七、在药店购药费用可以纳入报销吗？

待医保系统完善后，参保人员凭定点医疗机构处方可在医保部门指定的定点药店购药，外配购药的报销比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。

八、普通门诊也有待遇等待期吗？

参保人员首次参保或欠费停保，其普通门诊等待期与住院医疗待遇等待期保持一致。

九、异地门诊就医时，门诊费用可否报销？

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员可办理异地就医备案手续，在异地开通联网结算的定点医疗机构就医发生的普通门诊费用，按我市普通门诊待遇标准直接结算。

在异地未开通联网结算的定点医疗机构就医发生的普通门诊费用不纳入基金支付范围。

十、住院期间，可享受普通门诊统筹待遇吗？

参保人员住院期间，可享受与住院疾病无关的普通门诊统筹待遇。

十一、普通门诊、门诊慢特病、“双通道”药品门诊均属门诊就医购药，可否同时享受？

普通门诊费用不纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。对“双通道”药品和参照“双通道”管理的药品，按“双通道”药品待遇政策执行。

十二、参保人员享受门诊慢特病和“双通道”药品的个人支付部分，能否纳入普通门诊报销范围？

普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢性病和特殊疾病（统称门诊慢特病）、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制，合并计入职工医保统筹基金最高支付限额。

一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到下一年度。参保人员享受门诊慢特病和“双通道”药品的个人支付部分，不纳入普通门诊报销范围，可使用个人账户支付。

十三、按单建统筹方式参加职工医保,如何享受职工医保普通门诊共济保障待遇？

以单建统筹方式参加职工医保的人员缴费费率调整为单位缴费费率，同步享受职工普通门诊共济保障待遇。

十四、哪些情况下发生的门诊医疗费用不予报销？

（一）医疗保险基金支付范围以外的医疗费用；

（二）医疗保险基金支付范围以内应当由个人先行自付的医疗费用;

（三）参保人员或其用人单位未按参保缴费相关规定按时缴费发生的门诊费用；

（四）非定点医疗机构发生的门诊费用；

（五）其他不符合医保政策规定的医疗费用。

编辑 / 整理：W.Qian 来源：随州市医疗保障局

出品：随州门户网

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