枳术丸方释，临床运用及名家经验

枳术丸

枳实（麸炒黄色，去瓤）一两（30g）白术二两（60g）

荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白汤同为极细末，下，无时（现代用法：共为末，糊丸，每服6～9g，荷叶煎汤或温开水送下，每日2次）。

【原方证治】

上方功擅健脾消痞。《内外伤辨惑论》卷下谓：“治痞，消食，强胃。”

【制方背景】

1．应时代之需，承仲景之学

枳术丸为张元素所制，并被其弟子李杲收载于《内外伤辨惑论》中。枳术丸乃是张元素将《金匮要略》枳术汤衍变而来。枳术汤中枳实用量倍于白术，且用汤剂，主治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”，证属气滞水停，治当行气消痞。故重用枳实，以消为主，且宜速去。金元时代，民族矛盾十分尖锐，兵荒马乱，疾病流行。以张元素、李杲为代表的易水学派医家认为，由于百姓身居厄地，颠沛流离，饮食失节，所患疾病，多由脾胃内伤，劳役过度所致。故张元素针对脾胃气虚食积证，变换枳、术用量，既重用白术，又用荷叶烧饭为丸，意在以补为主，再易汤为丸，治以缓消。

2．脏腑辨证用药，指导临证遣方

张元素倡导发扬脏腑辨证用药模式。脏腑之中，张元素又尤重“胃气”，曰：“胃者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮也，足阳明是其经也。胃气绝，五日死。”

张元素在《脏腑标本寒热虚实用药式》中在胃病辨治中指出：“胃实泻之”，若因饮食所致，“重者用下，轻者用消”；“胃虚补之”。《医学启源》谓白术“去脾胃中湿······强脾胃，进饮食”，乃是“胃虚补之”的代表；枳实“主心下痞······消宿食”，乃是“胃实泻之”的代表。枳术丸正是消、补二法的结合。

【制方要旨】

枳术丸为健脾消痞法的代表方。主治脾胃虚弱，食积气阻之证。脾虚宜补，气滞宜行，食积宜消。若健脾而不消痞，则积滞难去；消痞而不健脾，积滞虽暂去犹有再积之虞。唯有健脾与消痞双管齐下，方能正邪兼顾。

方中白术“苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，利腰脐间血，故先补脾胃之弱”，用量倍于枳实，重在益气健脾燥湿，以助脾之运化，脾得补得燥，则运化自复，诚如《内外伤辨惑论》所说：“白术者，本意不取其食速化，但久令人胃气强实，不复伤也”；枳实“味苦寒，泄心下痞闷，消化胃中所伤”，功能行气化滞，消痞除满，“此一药下胃，其所伤不能即去，须待一两时辰许，食则消化，是先补其虚，而后化其所伤，则不峻利也”。

更以荷叶烧饭和药为丸，荷叶性善升清，“中央空虚，象震卦之体”，“其色青，形乃空，清而象风木者也，食物感此气之化，胃气何由不上升乎”，与枳实相配，一则升清，一则降浊，清升浊降，脾胃调和；烧饭滋养脾胃，“与白术协力，滋养谷气而补令胃厚，再不至内伤”。诸药合用，乃成健脾消痞之平剂。

本方配伍特点为：消补兼施，补重于消，寓消于补。

【名家发挥】

枳术丸的创制，开创了健脾消痞法，对后世影响深远。历代医家对本方的应用多有发挥。李杲秉承师教，并在枳术丸的基础上，还衍化了其他一些方剂，现将其加减化裁的规律归纳如下：

①配伍消食药。脾主运化水谷，脾胃虚损，纳运功能障碍，若饮食失节，则谷反为滞，呈脾虚气痞食滞之证，治应伍用消食健胃之神曲、麦芽等。方如曲蘖枳术丸，在枳术丸的基础上再加神曲、大麦蘖，“治为人所勉劝强食之，致心腹满闷不快”。

②配伍理气药。脾胃气虚，加之饮食不节，极易壅滞气机，此时当配伍陈皮、木香等行气导滞之品。方如橘皮枳术丸，在枳术丸的基础上加陈皮，“治老幼元气虚弱，饮食不消，或脏腑不调，心下痞闷”；又如木香枳术丸，在枳术丸的基础上加木香，“破滞气，消饮食，开胃进食”。

③配伍清热药。脾虚气痞食滞，容易化生内热，此时当配用黄芩、黄连、大黄等清热药。方如三黄枳术丸，在枳术丸的基础上加黄芩、黄连、大黄、陈皮，“治伤肉食湿面辛辣厚味之物，填塞闷乱不快”。

④配伍温热药。脾虚气痞，若为冷食所伤，可配半夏等温热药，既能温里祛寒，又能和胃导滞。方如半夏枳术丸，在枳术丸的基础上加半夏，“治冷食内伤”。

元代朱丹溪《丹溪治法心要》卷四所载的枳术丸（枳实、白术、陈皮、木香、山楂、神曲、麦芽、半夏、姜黄），又增消食和胃之功，主治痞证，心下满而不痛者；清代医家何英《文堂集验方》卷一所载的枳术丸（枳实、白术、陈皮、赤芍），治食积泻，或胀或痛，痛甚而泻，泻后痛减，得食又痛，粪色白者。

全国名老中医、河北省唐山市中医医院王国三主任医师临证擅用培补中气法治疗老年冠心病。王老认为，老年冠心病之心气不足，常与脾胃虚弱有关，因后天化源不足，而心之气血失于充养，该类患者有胸痛、体倦乏力等脾胃虚弱之象，王老根据“药食之入，必先脾胃，而后五脏得禀其气”的理论，以培补中气法治之，根据脾胃虚弱、脾失健运、脾阴不足、中气下陷等不同见证，分别用补脾气（用参苓白术散）、运脾胃（用枳术丸）、补脾阴（用资生丸），以及升补中气（用补中益气汤）等法，同时加用补血之品，助气血生化而养心脉，临床效果良好。

国医大师、北京中医药大学王绵之教授善用香砂枳术丸治疗小儿和老人脾胃虚弱，饮食不香，食欲不振者，但需长期服用（1～3个月）。亦可用香砂枳术丸（枳术丸加木香、砂仁）治疗小儿疰夏（因素体虚弱、复感暑热之气而引起的以乏力倦怠、眩晕心烦、多汗纳呆，或有低热等为临床特征的外感热病），一般在立夏以后开始服用此丸药，连续服用1～2个月，不但可以防治疰夏，还可以增强小儿体质。

【临床荟萃】

枳术丸具有健脾消痞的功效，临床主要用于内科脾胃病证的治疗。

（1）痞满：痞满是由于中焦气机阻滞，升降失常，出现以胸腹痞闷胀满不舒为主症的病症。一般触之无形，按之柔软，压之不痛。胃痞（又称心下痞）为脾胃病证中较为常见的病证。引起痞满的病因较多，其中又以虚实夹杂多见，病位在脾、胃、肝，以脾胃虚弱、运化无力为本，肝郁气滞为标，治疗宜健脾益气消痞，疏肝解郁清热，可用枳术丸合丹栀逍遥散加减治疗。以枳术丸健脾益气消痞治本，丹栀逍遥散疏肝解郁清热治标。再加黄芩泻热除烦；玄参清热养阴；葛根解热生津，又有升发清阳，鼓舞脾胃阳气上升之用；焦三仙消食健胃。诸药合用，标本兼顾。

（2）胃痛：胃痛（又称胃脘痛）以胃脘部发生疼痛为主。胃痛在临床上属常见病、多发病。引起胃痛的原因很多，如暴饮暴食，膏粱厚味，过食生冷，损伤胃阴、耗伤中阳或暴怒伤肝、肝气犯胃，气机阻滞，日积月易，阴阳失调，寒热错杂，导致胃受纳腐熟水谷功能失调，胃失和降，发生疼痛。对于虚实夹杂之胃痛，可用枳术丸合金铃子散、乌贝散加味治疗。枳术丸运脾消痞，理气止痛，消补兼施；金铃子散活血祛瘀，理气止痛；乌贝散收敛胃酸，止血止痛；再加三七活血、止血止痛，甘草缓急疼痛，并调和诸药。共奏活血祛瘀，理气止痛，消补兼施之效，根据寒热虚实随证加减，标本兼治。

（3）消渴便秘：消渴病日久，耗伤气阴，脾失健运，肾气不足，精血亏乏，开合失司，无力推动肠中糟粕排出而致便秘频发。治疗可以枳术丸加味。重用生白术健脾、运脾，可使中焦脾胃健运，气机升降有序，胃肠畅通无阻；枳实行气消痞，推动糟粕排出。再加决明子益肾精、润滑肠道，黄精补益元精，生地黄、玄参滋阴清热，增水行舟。

（4）反酸：反酸可见于现代医学的多种消化道疾病，又以胃食管反流病最为多见。该病从中医辨治，胃失和降、胃气上逆是其基本病机；情志不畅、肝气犯胃是其发病关键；气机郁滞，郁久化热是其转化特点；瘀血内阻是其最终结局。疾病初期常常以肝郁脾虚，胃失和降为主；中期可出现肝郁化热，寒热夹杂；后期则以阴虚失濡为主。而本病又以初、中期多见，后期较为少见，治疗可予枳术丸加减。以枳术丸理气健脾和胃为主，辅以左金丸辛开苦降，调肝清热，再配以白芍柔肝养阴，浙贝母、煅瓦楞清热抑酸，半夏和胃降逆。诸药相配，疏肝理气，健脾和胃，清热抑酸，使脾气升而胃气降，针对胃食管反流病初、中期的发病机制，尤为中的。