伦琴影像干货丨一文详解急诊影像诊断学之股骨颈骨折

本文内容源自《急诊影像诊断学》，由来自上海长征医院的刘士远教授、瑞金医院的严福华教授带领编译，冯晓源教授主审，历时三年。丛书内容全面，图片价值高，临床实用性强，对于我国培养专业人才具有很大的指导意义。 助你拓宽视野，提高业务素质，满足“快准狠”的诊断需求。

话不多说，上干货↓↓↓

术语

● 定义

外伤引起股骨颈关节囊内骨折，不全性骨折或者应力骨折。股骨头下型：股骨头和股骨颈连接部；经股骨颈型：股骨颈的中间部分；股骨颈基底型：股骨颈的基底部

影像

● 一般特征

最佳诊断线索

平片的诊断，骨盆平片显示不对称有助于骨关节炎的诊断，常常成不同的角度，如果平片结果不能确定，而临床高度怀疑股骨颈，骨折→ MR部位，

范围

从股骨头与股骨颈的结合处（股骨头下型）到小转子上方（股骨颈基底型）

大小

 范围从不完全的且无错位到错位的粉碎骨折

形态学

股骨头下型：股骨头和股骨颈结合的平面，垂直于股骨颈；可以有或者没有错位

经股骨颈型：稍微斜行，垂直于股骨颈；一般有不同程度的内翻成角错位

股骨颈基底部型：经过内侧的骨皮质，斜行延伸到外侧的骨皮质，一般有不同程度的内翻成角

● 平片表现

在平片常不能显示无错位的微小骨折；典型的骨折面可见硬化；骨小梁成角嵌插造成的不规则硬化；嵌插骨折可能被误认为是环形骨赘；股骨头或股骨颈横向的不对称或环形骨赘的不对称；Frank 骨皮质偏移，可能仅在一个面上可见；股骨头下型骨折伴内翻可见穿凿样表现类似病理骨折。

● CT 表现

 对于没有错位的骨折，不管探测器多少排，CT 的敏感性低于 MR，在轴位图像上，骨折面常常和图像层面平行，冠状面及矢状面重建是必要的，骨质疏松及骨小梁缺乏会使骨折线模糊， CT 在判断粉碎性骨折，伴发骨折和（或）评价解剖关系时很有帮助

● MR 表现

T1W1

在冠状位和矢状位层面的低信号骨折线和骨髓低信号，有应力骨折的内侧骨皮质较厚，常常有不完全的低信号

STIR

冠状位 STIR 或者 T2WI FS MR 对骨折引起的真性骨髓水肿有近乎 100% 的敏感性，骨髓水肿的范围可以识别不全和完全骨折

● 核医学表现

在第一个 72 小时，骨扫描对骨质疏松病人不敏感

● 成像方案推荐

最佳成像方法。首选平片检查，如果平片检查阴性或者模棱两可，而临床方面高度可疑，提示需要 MR 检查，27%～40% 临床可疑但平片检查正常的病例，MR 检查可发现髋关节或者骨盆骨折，50%～65% 临床可疑但平片检查正常的病例，MR 检查可发现软组织损伤或者骨折

影像检查方案。覆盖整个骨盆的影像学检查：冠状位 STIR，T 1和轴位 T2 FS，发现病变时，范围必须包括骶骨和闭孔支，为了追求更好的解决办法，如果需要，可以增加髋关节斜矢状位及斜轴位的 T2 FS 扫描

鉴别诊断

● 股骨头骨折：累及软骨下区及关节面

● 转子间骨折：累及一个或者两个转子，可从小转子延伸到股骨颈

● 骨关节炎：环形硬化骨赘与股骨头下骨折类似，如果平片检查不确定，需进行MR检查

● 骨坏死：新月形异常密度影或从股骨头软骨下延伸的低信号影

● 一过性骨髓水肿综合征：MR上股骨头水肿，但无可见的骨折线

● 愈合骨折：在平片上类似新鲜骨折，但是 MR 上无骨髓水肿

病理

● 一般特征

病因

▲ 股骨头下型骨折： 摔伤或扭伤，常常有骨质疏松；其他病因罕见，厌食症或者糖皮质激素；

▲ 经股骨颈型骨折：少见的骨折类型，需要明显的外伤

▲ 股骨颈基底骨折：长跑者的应力性骨折（循环负荷增大 + 扭转力）， 髋关节内翻使得运动员骨折风险加大，直接，高强度的外伤罕见

▲ 相关异常：摔伤导致的股骨颈骨折常见老年患者，多伴发上肢的骨质疏松性骨折；股骨颈应力性骨折常常伴发其他骨应力性综合征；股骨头坏死，股骨颈骨折发生部位较高的发病率升高

● 分期，分级和分类

股骨头下骨折：Garden 分类法

Garden Ⅰ：侧方嵌插的不全性骨折，股骨颈的轴向轻度外翻 

Garden Ⅱ：完全骨折但是无错位

Garden Ⅲ：完全骨折，部分错位，骨折线走向轻度内翻 

Garden Ⅳ：完全骨折，完全错位，股骨轴极度旋转，套叠错位

应力性骨折：Blickenstaff/Morris 分类法

  Ⅰ型：骨内膜的或骨膜结痂，而没有骨折线

  Ⅱ型：分离的骨折线

  Ⅲ型：错位骨折

临床问题

● 临床表现

常见症状 、体征：腹股沟疼痛，大腿前部疼痛，或者膝部轴向应力性疼痛增加，或者大转子扣痛，髋关节屈曲、外旋；其他症状、体征：患侧肢体不能承重

● 人群分布特征

年龄

股骨头下型：老年，骨质疏松患者到 80 岁，10% 的白种女性和 5% 的白种男性患者，髋部骨折到  90 岁，比例翻倍；

经股骨颈骨折和股骨颈基底骨折：年轻成年人

性  别

老年人骨质疏松性骨折：女性多于男性

军队中应力性骨折：男性多于女性

运动员中的应力性骨折：女性多于男性（厌食症，闭经，未成熟性骨质疏松）

流行病学

不全性骨折（股骨头下型）和骨质疏松相关：老年人中极为普遍；与骨质疏松的患病率平行一致

 应力性骨折（股骨颈基底部）和活动相关：5% 的田径运动员发展为应力性骨折，5%～10% 的应力性骨折累及股骨颈

● 自然病史及预后

股骨头下型骨折：有错位的风险伴或不伴骨坏死

股骨颈基底部应力性骨折：有完全骨折的风险

股骨颈基底部完全骨折：延迟愈合或者骨不连的风险，非承重的治疗使患者面临发生其他疾病的危险（肺炎、肺栓塞），Garden Ⅳ级骨折骨不连率大于 40%，骨坏死率大于 30%

● 治疗

股骨头下型骨折

 Garden Ⅰ或Ⅱ：经皮穿三枚钉固定

Garden Ⅲ或Ⅳ：部分关节置换术或者全髋关节置换术，软骨骨折有较高的骨坏死发病率，常常提示需要，全髋关节置换术

股骨颈基底骨折

创伤性或完全性骨折：内固定

应力反应性骨折或者不全性骨折：保守治疗，非承重治疗

诊断要点

● 关注点

股骨颈骨折常常在运动员或者老年骨质疏松患者

股骨头下不全性骨折和股骨颈基底部不全疲劳骨折，在平片上容易漏诊

如果临床方面怀疑髋关节骨折而平片检查不能确定，需行 MR 检查

● 读片要点

股骨头下型骨折常常为屈曲、外旋的体位，股骨颈缩短使得诊断困难

环形骨赘和股骨头下型骨折类似

在前后位骨盆平片上，前上部的股骨头和股骨颈成角不对称

● 报告要点

如果平片不确定，推荐 MR 检查

老年女性，摔倒后主诉腹股沟疼痛，前后位平片示外侧骨皮质成角 也可以看到线形硬化，这些轻微改变可能被误认为是骨关节炎引起的环形骨赘。骨折部位有轻度外翻，否则就没有错位。

同一患者的冠状位 T1WI MR 确认了这是一例 Garden Ⅱ级的股骨头下型骨折，不规则低信号骨折线伸到了两侧骨皮质

前后位平片示完全型但无错位的 GardenII 级股骨颈骨折 股骨轴轻度外旋。

急诊老年男性，主诉髋关节疼痛，缓慢摔倒后 平 片 检 查 不 能 明 确， 其冠状位重建骨 CT 示经股骨颈型股骨颈骨折 其侧上方边缘 轻度分离，形成Garden Ⅱ级骨折。对无错位的骨折，CT 可能仅显示轻微改变；此时更需要 MR检查

前后位平片示完全型股骨头下型股骨颈骨折，累及内侧 和外侧 骨皮质。骨折使得轻度内翻。这是一例 Garden Ⅲ级骨折。

Garden Ⅲ骨折前后位平片显示一完全股骨头下型骨折 股骨头和股骨轴之间向内向前成角 。这例骨折的错位和旋转较之前的病例更明显

前后位平片示股骨头下型完全性股骨颈骨折，标记出了内翻成角以及骨皮质完全起。这种损伤可被看做 Garden Ⅲ或Ⅳ级，取决于骨皮质翘起的程度；这可以在 CT 上有最好的判断

冠状位重建骨CT 示一嵌插错位的股骨头下型股骨颈骨折，有几乎完全错位的股骨轴，使得该骨折为 Garden Ⅳ级

男性，78 岁，后仰姿势摔倒，前后位平片示外侧骨皮质环扣状影诊断为 Garden Ⅰ级股骨头下型骨折。这个异常被忽略，患者被送回家。

同一患者 8 天后的平片显示进展到了 Garden Ⅳ级骨折，并有向内成角和错位在骨。

质疏松患者的骨折周围常见X线透光区，不应该误认为肿瘤。

患者女性，63 岁，前后位平片，股骨颈基底部内侧一轻微的股骨头下型骨质硬化，这个发现在开始的阅片中被忽略，患者被送回家。

同一病人两天后的前后位平片显示一完全股骨颈基部型骨折，已经错位且明显的内翻。对临床上高度可疑的患者，有正当理由进行急诊MR 检查以排除无错位的骨折

骨质疏松患者，女性，57 岁，冠状位重建骨CT示股骨头颈结合处的外侧有一轻微环扣状改变。

由于高度可疑骨折，CT可用于明确诊断，但是轻微的 Garden Ⅰ 级 可 能 被 漏掉。

同一病人冠状位 T1WI MR 确认了临床怀疑的 Garden Ⅰ级股骨颈骨折 ，由于患者有幽闭恐惧症，MR 影像通过 3 序列快速方案的一部分的开放系统获取

患者男性，22 岁，机动车相撞后仰姿势摔倒，前后位平片示内侧的中间型股骨颈骨折线股骨颈轻度外旋。年轻、活跃的，骨质矿化正常的个体，当高强度外伤的情况下，常常发生股骨颈中间型骨折。很多为不全性骨折。

男性，18 岁，机动车碰撞后平片，显示股骨颈中间型股骨粉碎性骨折，对位保持较好

田径运动员，27 岁，主诉右髋关节疼痛，前后位平片最初诊断为正常。后来再次阅片，右侧股骨颈基底部骨皮质下有轻微不对称的横行硬化带 。

同一病人1小时后 冠状位T2WI  FS  MR 确认了有内侧股骨颈基底型应力性骨折的表现，周围骨髓水肿。这是田径运动员发生应力性骨折常见部位。