实用技术 | 如何正确使用喉罩呢？

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概 述

喉罩无疑是气道管理史上最著名的发明之一，1981年，英国麻醉医生Dr Archie Brain设计了世界上第一个喉罩，并在1988年成功在英国上市。从那时起，仅LMA一个品牌的喉罩，使用就达到了5亿次，而Dr Archie Brain也因此获得医学未来创新奖，并在2007年获得终身成就奖。

喉罩，全名喉罩通气道（LMA），是安置于咽喉腔、用气囊封闭食管和咽喉腔、经喉腔通气的人工气道，避免了气管插管，但又比使用面罩更为有效。

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喉罩的发展历史

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适 应 症

1、无呕吐反流风险的手术，尤其是气管插管困难的患者。

2、当困难插管而被迫使用喉罩(LMA)以后，喉罩可作为气管内插管的向导。

3、通过喉罩可实行纤维光导支气管镜激光烧灼声带、气管或支气管内小肿瘤手术。

4、对颈椎不稳定的患者施行插管须移动头部却有较大顾虑时，可使用喉罩。

5、眼科手术适宜使用喉罩，因较少引起眼压升高，术后较少出现呛咳、呕吐，喉罩拔出反应较轻，眼压波动较小。

6、急救复苏时可使用喉罩，如操作熟练可迅速建立有效通气，效果确切。

7、适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻手术。

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禁 忌 症

（一）绝对禁忌

1.未禁食及胃排空延迟患者。

2.有反流和误吸危险：如食管裂孔疝、妊娠、肠梗阻、急腹症、胸腔损伤、严重外伤患者和有胃内容物反流史。

3.气管受压和气管软化患者麻醉后可能发生的呼吸道梗阻。

4.肥胖、口咽病变及COPD、妊娠超过14周。

5.张口度小，喉罩不能通过者。

（二）相对禁忌

1.肺顺应性低或肺阻力高的患者：此类患者通常正压通气（25～30cmH2O），常发生通气罩周围漏气和麻醉气体进入胃内。

2.咽喉部病变：咽喉部脓肿、血肿、水肿、组织损伤和肿瘤的患者。喉部病变可能导致上呼吸道梗阻时。

3.呼吸道不易接近或某些特殊体位：如采用俯卧、侧卧和需麻醉医师远离手术台时。因LMA移位或脱出及呕吐和反流时，医师不能立即进行气管插管和其他处理。

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喉罩的结构

喉罩包括充气套囊、连接导管、连接器以及给套囊充气的导管。可分为直型和预先弯曲型。根据患者的体重选择合适大小的喉罩。放置前还需要准备20-40ml注射器（用于给套囊充气）、润滑剂、胶带。

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喉 罩 的 类 型

依据其自身特点及用途，可将喉罩分为四类：普通喉罩（用于麻醉中维持自主呼吸）、加强型喉罩（用于控制呼吸）、插管型喉罩（辅助气管内插管）和双腔喉罩。

普通喉罩：按大小可分为8个型号（1号、1.5号、2号、2.5号、3号、4号、5号、6号），因正压通气时容易漏气，存在胃胀气、反流和误吸的危险，不推荐长时间使用。

加强型喉罩：通气管可弯曲，与普通喉罩相比，通气道不易成角，从而减少气道堵塞的风险，主要用于眼、鼻、喉、头颅和口腔手术的机械通气，目前有六种型号：2号、2.5号、3号、4号、5号和6号，适用人群与普通喉罩相同。

插管型喉罩：有固定的弯曲度且内径大，可通过气管导管，且喉罩的号码决定了可插入的气管导管的粗细。有3个型号，3号和4号喉罩可以通过ID 6.0 mm的气管导管、5号喉罩可以通过ID 7.0 mm的气管导管，主要用于未预料或已预料到的困难插管患者。

双腔喉罩：主要特点是通气罩的改进和引流管的增加，在置入后形成俩个彼此衔接的密封腔，一个是通气罩将喉部密封与通气管道想通，另一个是通气罩前端将食管上括约肌开口部密封与引流管相通。与普通喉罩相比，置入难度相近，但正压通气时更安全有效，误吸发生率也较低，同时还可以通过引流道放置吸痰管，位置不正确时很容易发现。所以，其临床适用范围更广，除了适用于四肢体表手术，还适用于腹腔镜腹部手术等。

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型号的选择

新生儿（<4 kg） 1.0号喉罩

婴儿（5～10 kg） 1.5号喉罩

儿童（10～20 kg） 2.0号喉罩

儿童（20～30 kg） 2.5号喉罩

成人（30～50 kg） 3.0号喉罩

成人（50～70 kg） 4.0号喉罩

成人（70～100 kg） 5.0号喉罩

成人（>100 kg） 6.0号喉罩

由于小儿口咽部相对容积较小，稍有不慎即可引起呼吸道梗阻、组织损伤，因此置LMA之前应根据年龄、体重选择合适的型号（即<5kg新生儿/婴儿，5～10 kg的婴儿，10～20 kg的婴儿，20～30 kg的小儿和>30 kg的儿童分别选用1.0、1.5、2.0、2.5、3.0号LMA，套囊的最大充其量分别为4 ml、7 ml、10 ml、14 ml、20 ml）。

或者使用三指宽度法：小儿手掌伸开，掌面向上，而拇指和小指分开，食指、中指和无名指并拢；不同型号的喉罩按标准最大充气，喉罩前部紧贴小儿手指掌面，以喉罩的最宽面与小儿食指、中指和无名指的最大宽度进行比较，确定最匹配的喉罩型号。在紧急情况下不知道小儿体重时尤为适用。

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置入方法

（小儿喉罩的使用）

（喉罩的使用 ）

1、翻转置入法

具体操作操作方法如下：将通气罩的开口方向朝向患者硬腭置入其口腔,紧贴上颌部将喉罩的前端插入咽喉底部,予以翻转180°,同时继续向下推动,至有落空感或遇到阻力。该方法常用于单管喉罩置入，由于双管喉罩逐渐对单管喉罩的替代，该方法目前使用已经较少。

2、直接置入法

具体操作操作方法如下：调整患者头部轻微后仰,后左手牵下颌展宽口腔间隙,右手执笔式握住喉罩,将通气罩的开口方向朝向患者下颌部,操作者紧贴患者上颌部将喉罩的前端插入其口腔内侧,沿口腔解剖结构,将喉罩推至下咽部,过程中有落空感或遇到阻力,提示喉罩尖端已到达上端食管括约肌,予以手控通气,观察喉罩的密封性,必要时调整喉罩位置。该方法操作简便快捷，适用于各种喉罩，并且无需对喉罩进行塑形即可置入，省去了抽气塑形和充气的步骤，大大提高了工作效率，同时具有一次置入成功率高、置入用时短、术中稳定性好、通气效果佳、术后不良病症发生率低等优点，因此目前广泛应用于临床喉罩置入。

3、侧入置入法

具体操作操作方法如下：操作者将喉罩通气罩开口方向朝向左侧口角倾斜 45°从患者右侧口角置入,顺口腔解剖结构向下推动至阻力减小时,可将其向右旋转 45°,使通气罩开口方向朝上,同时继续向下推动,至感落空感或遇到阻力。邵瑾等[1]研究了以上几种方法一次性无阻力置入喉罩，发现侧入法所占比例最高，翻转法与直入法接近。

4、双手托下颌置入法

具体操作操作方法如下：助手双手托起患者下颌角,并推开下颌使患者口腔张开,操作者右手助手使用双手拇指从面颊外嵌入臼齿间使寰枕关节呈轻微向前状，同时使用双手示指将下颌推开，剩下三指抬起下颌角；操作者握住喉罩，于口腔右侧置入，并沿着舌体下方推入直至导管管罩拱起且超过牙齿，在喉罩前端经舌根后继续向下推入直至无法推进并存在顿挫感。汪卫明等[2]对比了双手托下颌法与直入法，研究结果表明在置入时间、咽喉疼痛、喉罩染血及躁动发生率等方面，前者均低于后者，同时双手托下颌置入法的成功率也高于直入法。

该方法的优势在于：

（1）口腔内结构暴露更明显，置入更加顺畅，无须多次反复天正位置；

（2）减少了置入过程中对咽喉部的刺激与损伤，病人的舒适性更高；

（3）麻醉医生与助手均不直接接触病人口腔黏膜，避免了交叉感染。虽然该方法优势明显，但是无法单人进行操作，由于国内目前麻醉医生与助手都比较紧缺，因此适用性受到一定的限制。

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操作方法

1、推荐的方法为患者仰卧位，医生站在患者头侧。将患者头部后仰，将充气囊完全放气、塑形后罩面朝前顺着硬腭向下插入，右手示指可帮助推开舌。远端表面涂抹水性润滑剂可以减少插入的阻力。怀疑颈部损伤的患者，不能将其头部后仰

2、可将喉罩充气囊小部分充气后罩面朝向头端沿着硬腭向下插入，一旦到达喉部后旋转180°，向下推进遇到阻力后充气。

3、一次性使用Supreme喉罩可以不抽气插入。置入喉罩后施行正压通气，观察胸廓起伏的程度，听诊两侧呼吸音是否对称和清晰，听诊颈前区是否有漏气杂音。

4、退出喉罩的时机分为深麻醉拔管与浅麻醉拔管。深麻醉拔管可避免激惹引起气道反射及喉痉挛，但有发生误吸及气道阻塞的可能；浅麻醉拔管可确保保护性反射的恢复，但存在气道过度反应的风险。

用2%的利多卡因凝胶润滑喉罩气囊或静脉给予阿片类镇痛药可降低清醒时的气道反射。

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优点+缺点

喉罩的优点

1.使用简便，迅速建立人工气道（自主、控制）。

2.插管成功率高，未训练者初次成功率87%，两次总成功99.81%。

3.通气可靠，取代面罩效果更好。

4.可避免咽喉、声带及气管损伤。

5.刺激小、心血管反应小。

6.急救（紧急通气）。

喉罩的缺点

1.封闭效果不好，可发生胃胀气（尤其IPPV），不宜过高正压通气。

2.喉罩比面罩易发生食管反流，饱胃患者禁用。

3.口腔分泌物增多。

4.部分类型喉罩不能使用普通吸痰管通过喉罩吸引气管内的分泌物。

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并发症

1、呼吸道梗阻

1）LMA位置不当、通气罩折叠或旋转、通气罩充气过度、温度升高或N2O弥散使通气罩内容量增加及声门闭合。

2）小儿舌体大，声门位置偏高偏前，会厌大且松软，常会遮盖咽部，造成呼吸道不畅，其呼吸道梗阻的发生率高于成人近两倍。

2、反流、误吸

1）麻醉、手术明显降低了食管上、下端括约肌张力和正常生理保护性反射（咳嗽、屏气等反射）。

2）小儿胃液的容量相对较多，胃内压较高，pH低，为此在麻醉中反流误吸的危险性相对较大。

3）LMA并不能有效隔离食道和气管，加之麻醉变浅、手术、咳嗽等因素影响时，极易诱发反流误吸。

3、喉罩周围漏气

1）对位不良。

2）喉罩型号选择不合适。

3）气道压力过高。

4）置入过浅或过深。

4、术后咽喉痛

1）使用喉罩术后咽喉痛的发生率很低，文献报道只有7％。

2）气管插管可达47%。

3）面罩和口咽通气道可达10%。

5、喉痉挛

原因：在麻醉过浅的情况下置入或拔出喉罩，可诱发严重喉痉挛导致气道负压和肺损伤；手术或吸痰等刺激引起咽喉反射也可致喉痉挛。

处理：一般可经吸氧或加深麻醉得到缓解。对于严重喉痉挛用面罩加压吸氧困难者，应及时使用琥珀胆碱，重新气管插管。

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注意事项

1.小潮气量6～8ml/kg，呼吸频率10～14次/分。

2.罩囊内压<60cmH2O。

3.如使用硅橡胶罩囊的喉罩，N2O可透过硅橡胶进入罩囊内，可增加罩囊内的压力，需要监测罩囊内压，避免罩囊内压>60cmH2O。

4.如使用双管喉罩，建议常规经食管引流管置入胃管，先主动吸入，后开放胃管，不需要用负压吸引器持续吸引胃管。

5.喉罩置入的原则是下颌关节松弛，根据手术的需要来决定是否给予肌松剂，如不给予肌松剂，可以做保留自主呼吸的全身麻醉。

6.喉罩下面涂上润滑油，前面尽量少涂或不涂以免插入后诱发咳嗽；置入喉罩要轻柔，避免暴力引起的气道损伤。

7.麻醉术中需要适当的睡眠、镇痛和肌松，避免麻醉过浅。

8.手术结束，成人可在清醒后拔出喉罩，儿童可在深麻醉、右侧卧位下拔出喉罩。

9.喉罩在困难气道中的应用

（1）喉罩作为通气工具或插管引导工具，可用于颈椎病、使用颈托、产科、强直性脊柱炎、睡眠呼吸暂停、肥胖、先天性疾病和有反流误吸风险等多种困难气道的患者，Mallampitti分级和Cormack-Lehane分级与喉罩置入的难易程度无关。

（2）当遇到不能插管，又不能通过面罩通气（CICV）时，首先置入喉罩进行通气，并通过喉罩行气管插管。

出处：院前急救联盟公众号

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