县域紧密型医共体建设实践与成效探究

县域紧密型医共体建设是党中央和政府为确保民生保障的一项重大决策，是深化医疗卫生体制改革的重要抓手，是解决基层群众“看病难、看病贵、看病远”问题的有效途径。相关研究指出医共体建设是党中央、国务院进一步深化医疗卫生体制改革的一项新举措，是贯彻落实党的十九大提出的“实施健康中国战略”的具体实践，是深化医疗卫生体制改革、打造紧密型县域医共体融合发展新模式的重要举措。县域紧密型医共体建设的目标是，坚持把“人民至上，生命至上”放在第一位，创新管理，加强各分院学科建设，不断提升基层医疗卫生服务质量和水平，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，全力打造“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”的医改目标，让群众就近享受优质服务，提高群众就医获得感和满意度。此外县域紧密型医共体建设的落实，也是推动县级医疗卫生在医院管理、技术水平、人才培养、激励机制方面更高质量发展的有力推手，更是统筹推动全县卫生健康事业发展进一步迈向新台阶的强大动力。为进一步评价县域紧密型医共体建设实践并对其成效进行探究，以及为相关研究提供参考依据，本文特进行此次综述。

县域紧密型医共体建设开展的实践意义

习近平总书记强调“要推进县域医共体建设，提高基层防病治病和健康管理能力。”县域紧密型医共体建设理念的提出，是坚持新时代卫生与健康工作方针的正确引领，是满足人民群众日益增长的健康服务需求，是以提升人民群众健康水平为目标的最终导向，是深入实施整体提升全域卫生健康水平的有效措施。县域紧密型医共体建设的开展不仅有助于明确各自的职责，通过上下联动、齐心合力，共同实现群众健康的全生命周期“闭环”管理；县域紧密型医共体建设的开展是一项以实际行动来满足人民群众健康服务需求，让人民群众达成“在家门口就近就医，享受优质便利”政策红利的一项民生服务。一项基于2019年200家县级医院的调研报告中对200个县级医院采用问卷调查和聚类分析方法，从资源整合、管理协同、激励约束三个方面进行分析并评价2019年县域医共体改革进展情况，结果医院实现药品统一采购占比51.5%、医院实现规章制度统一的占比32.0%，医院颁布了医共体实施方案的占比72.0%，医院出台了医共体考核机制60.5%，作者为此专门进行了聚类结果分析，结果发现缓慢推进型医共体、中间型医共体、积极推进型医共体分别占比27.6%、53.1%、19.3%，说明县域医共体整体推进效果较好。由此可见，推进紧密型县域医共体建设能够有助于县域医共体资源整合、管理协同，通过建立激励相容机制、集中资源，将能够限制提高基层县域医共体医疗服务能力。

有学者认为县域医共体建设是新时代卫生健康领域的重大改革项目，是建立优质高效医疗卫生服务体系的核心内容，是推动分级诊疗制度建设的重要举措，有助于提升县域和基层医疗卫生服务能力，有助于推进卫生健康治理体系和治理能力现代化，有助于满足群众健康需求。一份调查报告显示山西省2016年试点紧密型县域医共体建设，到2017年3月试点拓展到18个县，同年5月增加21个试点县，一共达到39个；同年10月，山西省119个县级医疗集团全部挂牌运行。说明加快推进紧密型县域医共体建设的确是满足群众健康需求的重要举措。云南省临沧市云县以县级公立医院综合改革为载体，实施紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理，以县域医疗卫生共同体建设为突破口进一步促进医疗卫生重点工作下移、医疗卫生资源下沉和上下联动，使优势资源利用达到最大化，有效激活辖区医疗卫生资源，促使全县各医疗卫生机构成为服务、责任、利益、管理共同体的区域内医疗资源有效共享，从而限制提高了基层医疗服务能力。此外还有学者提出通过强化组织实施、高位推进医共体建设；强化运营管理，推进“七统一”管理；强化服务能力，构建分级诊疗模式；强化乡村一体化管理，提升公共卫生服务能力；强化保障体系，完善医共体建设支持政策的 "五强化"模式，有助于加快紧密型县域医共体建设步伐。也有学者认为从我国紧密型县域医共体建设内涵、发展现状、发展困境作为研究出发点，以基于现代医院管理制度视角提出需要完善：医院集团章程,、内部管理体制、健全医院决策机制、明确政府市场功能、健全绩效考核制度、提高医疗服务质量、健全信息管理制度、打造资源共享平台等作为出发点，以现代医院管理制度视角下开展紧密型县域医共体建设。上述研究结果均表明紧密型医共体建设有助于医改的顺利开展，并且能够将红利真真切切地普惠民生。

县域紧密型医共体建设开展的成效评价

县域紧密型医共体建设开展的成效喜人，有学者利用典型地区县域医共体监测评价数据和卫生健康财务年报数据并采用DEA-BCC模型分析牵头医院总技术效率，同时还运用Malmquist指数分析其全要素生产率及其分解因素的变化情况。结果发现在2019年，试点典型地区中54.05%的县医院和48.48%的县中医院处于相对有效的运行状态，与2018年相比，不仅全要素生产率平均下降2.70%和3.50%，而且37.83%的县医院和39.39%的县中医院全要素生产率提升。此外还有一项研究专门报告了唐县医院在政事分开、管办分开的医改核心政策指导下，全面落实国家紧密型医共体改革政策，制定了政府办医、卫健监管、集团运营3个权责清单，将集团人事、公共卫生、医疗业务和绩效分配分别交付各个管理中心进行负责，一方面将传统的自上而下的管理政策改变为扁平化的高效率管理模式，并将体检、会诊、病理、影像、检验、药品耗材配送、消毒供应、后勤服务等医疗工作形成一系列的环节，形成了优势互补、资源共享，责任、利益、管理、服务共同体。通过县级医院与北京专家门诊、国际国内远程会诊、建设专科专病、建设专科联盟等方式不断提高医院的诊疗能力，使得医疗服务能力和诊断质量不断提升。此外调查研究结果还发现通过县域紧密型医共体建设开展后，2022年1-6月的门诊量同比增长23.8%，住院量同比增长16.7%，医疗收入同比增长32.75%；同时借助村卫生室现代化建设和主管村医模式和一级绩效分配工程的落实，也大大提高了村医的工作积极性和医疗服务能力。

此外也有研究报告指出保定市在借鉴福建三明医改经验的基础上，选择了与本市医改工作相符合的“县强、乡活、村稳”工作思路，大力整合县域医疗卫生资源，全面推开紧密型县域医共体建设。将辖区内县级医院、疾控中心、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室整合并组建为一个医疗卫生集团，明确牵头医院，集团内人、财、物由牵头医院统一管理。通过建立按病种、按人头、按服务项目等付费相结合的医保总额预算管理制度，实行集团医保总额打包付费和紧密型医共体结算；建立药械供应保障机制；加强县级医院能力建设，积极对接京津优质医疗资源，利用远程会诊、技术支持等信息化手段，重点提升县级医院肿瘤、心脑血管、呼吸、消化等疾病防治能力和疑难重症诊疗水平，提高县域就诊率。

安徽省来安县推进紧密型县域医共体建设实践工作中提出了“错位发展破立并举”的理念，结果发现来安县通过着力在"区域规划、功能定位、学科建设、内外联动、医防协同"等方面的互补协同后，通过"一体两翼"公私医改模式，不仅使得发展格局完善明晰、学科人才建设层次清晰，而且医防融合协同有力，服务能力明显提升，形成有序的分级诊疗制度秩序。福建省闽清县紧密型医共体建设中坚持“凝心聚力促改革，用心用情惠民生”，按照国家要求和导向，全力在分级诊疗上下功夫，通过建立高效管理运行机制、充分调动各方积极性、激发活力等多种方式，积极推动"以治病为中心"向"以健康为中心"的转变，形成了一套可复制、可推广的"闽清经验"。有学者还收集2018-2019年新疆拜城县与富蕴县23个乡镇卫生院在紧密型县域医共体建设背景下的运行数据，并采用数据包络分析(DEA)中的DEA-BCC模型和DEA-Malmquist指数模型分析其静态效率与动态效率，结果DEA-BCC模型分析结果显示2019年拜城县与富蕴县分别有50.0%和44.4%的乡镇卫生院技术效率相对有效；Malmquist指数模型分析结果显示与2018年相比，2019年拜城县与富蕴县分别有78.6%和77.8%的乡镇卫生院全要素生产率升高。武城县将推动县域紧密型医共体建设作为“一把手”工程，通过"边探索、边推进、边总结、边提升"的方式，形成了在医共体党委领导、县人民医院为龙头、县镇村一体的方式，以镇带村的三级联动医疗卫生服务新体系，不仅有效解决医疗卫生资源分布不均衡、发展不充分等问题和解决群众看病就医痛点堵点问题上提供了"武城方案"。

紧密型县域医共体建设的成效通过参阅相关文献后总结如下：①依据县域内医疗资源结构布局和群众健康服务需求，按照业务相关、优势互补、双向选择、持续发展等要求，兼顾既往形成的合作关系，统筹安排医疗卫生机构组建医共体，落实防治结合要求，有助于为患者提供健康管理、疾病预防、诊断、治疗、康复等连续诊疗服务；②坚持政府办医主体责任不变，坚持医疗、医保、医药联动改革，创新体制机制，鼓励医共体内成员单位在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，建立统筹人员调配、薪酬分配、医保支付等新机制，有助于调动医疗卫生机构以及医务人员的积极性。③利用牵头医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养、综合管理等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用；而且医共体内统一管理模式，发挥集约优势，推进县域医疗资源共享，有助于提高医疗服务体系整体能力与社会效益。④坚持以人民健康为中心，创新工作机制，逐步实现医疗质量同质化管理，强化基层医疗卫生机构的“健康守门人”功能，方便群众就近就医，减轻群众就医负担。

小结

为群众提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务，是医共体的职责所在。县紧密型医共体建设所处其中的各级各类医疗卫生机构分工负责、防治康协同，逐步形成以健康为中心的服务模式，是医共体的目标使命。本研究认为为了进一步提升县紧密型医共体建设的效果稳定性和常栖息，还需要做到以下几点：①外部治理上，强化医共体管委会职责、部门协同推进改革、强化薪酬分配激励机制和深化打包付费改革，优化医共体外部改革环境，制定了政府办医清单，为理清政府和医共体权责关系提供可操作性的规范措施；②内部管理上，理清内部机构关系、完善人事管理制度和加强信息化建设水平，制定医共体内部运行管理清单，进一步理清医共体内部各成员单位权责关系；③能力提升上，提升牵头医院能力和优化基层机构医疗服务能力；④绩效考核上，提出了医共体绩效考核的具体指标和方案，并强调加强考核结果的运用。