怀疑有肾脏病要做什么检查？6大检查手段一文掌握！

*仅供医学专业人士阅读参考

面对肾脏检查，不再迷茫

一些患者因为出现水肿、乏力去看肾内科医生；一些患者因为体检发现异常去看肾内科医生；但更多的肾病患者都不知道自己有肾脏病，长期忽视了肾脏病的存在。

肾脏病早期没有明显不舒服的症状，可等出现不舒服时大多不是早期。不过，肾病隐藏得再深，一些检查也会让它“露出马脚”。

糖尿病、高血压、反复感染、高尿酸血症、老年人、自身免疫性疾病这几类人，是肾脏病的高危人群，如果定期做肾脏病相关检查，就可以早发现、早治疗，避免悲剧的发生。

那看是否有肾脏病要做哪些检查呢？怎么看懂检查报告呢？

一般来说，判断是否有肾脏病需要做3个层次的检查。

第一层次：也是最基本的检查，包括尿液检查、肾功能检查和肾脏彩超检查。

第二层次：估算或者ECT测肾小球滤过率（GFR）、CT肾动脉造影、免疫相关指标检查等。

第三层次：肾活体组织检查（肾穿刺）。

尿液检查

尿液检查包括尿常规检查、尿蛋白/肌酐比值检查、尿蛋白定量检查和尿相差显微镜检查等。

尿常规检查主要看有没有蛋白尿和血尿，当然，糖尿病患者的尿常规检查还能发现是否有尿糖和尿酮体。

蛋白尿和血尿是肾脏病早期而且明确的标志。 轻度的蛋白尿和血尿是感觉不到的，肉眼观察尿液也看不出问题，只有通过尿检才能发现。不过，大量蛋白尿中一般会出现泡沫，严重者类似于“啤酒花”；而严重的血尿，尿液会变成洗肉水样甚至鲜血尿。

尿常规检查主要包括以下内容：

1

蛋白尿

尿常规检查中“蛋白”一项就是检查尿蛋白。

结果如果是（-），表示尿蛋白阴性，没有蛋白尿。

结果如果是（+），表示尿蛋白阳性，有尿蛋白。而且“+”越多，表示尿蛋白越严重。

图1：尿常规检查单

但是，常规尿检不敏感，容易出现“假阴性”，也就是说，微量尿蛋白也显示尿蛋白阴性。

近些年开展的尿微量蛋白/肌酐比值检查，是检查尿蛋白最敏感的指标，早期肾损伤，尿中仅有微量蛋白就能检测出来。也是取随机尿做标本，分别检测尿微量蛋白和尿肌酐，然后计算比值。

正常值：尿蛋白/尿肌酐＜30mg/g；

微量蛋白尿：尿蛋白/尿肌酐30～300mg/g；

显性蛋白尿：尿蛋白/尿肌酐＞300mg/g。

如果尿常规检查发现“+”较多，还要做尿蛋白定量检查。

留24小时的尿液，测尿蛋白的含量，并由此计算出24小时的尿蛋白排泄量，正常值是尿蛋白定量不超过0.15g/24h。

一般来说，尿蛋白定量的多少能反映肾脏病的严重程度，是诊断肾病综合征的金标准，也是判定病情和疗效的重要依据。

尿蛋白定量＞0.15g/24h为异常 ；

尿蛋白定量＜0.5g/24h为轻度蛋白尿；

尿蛋白定量0.5～3.5g/24h为中度蛋白尿；

尿蛋白定量＞3.5g/24h为大量蛋白尿。

尿蛋白定量的优点是能够量化，而且比较准确，是判断蛋白尿的金标准。缺点是操作比较麻烦，如果尿量提供得不准确直接影响检验结果。而且不太敏感，小量的蛋白尿可能测不出来。

2

血尿

血尿的定义是：尿沉渣做显微镜检查，如果显微镜下每高倍视野（HP）红细胞数＞3个，就是血尿。

图2：尿常规检查

尿常规检查中还有一个“尿潜血”的指标，这是一个最容易“踩坑”的指标，许多人都是因为尿检发现“尿潜血”阳性来看诊的。

尿潜血阳性不等于血尿。如果不符合血尿的定义，无论尿潜血几个“+”都不是血尿。

一旦明确是血尿，还要追查红细胞从哪来，是来自于肾脏还是肾外？这就需要做“尿相差显微镜检查”。

尿相差镜检也是取尿沉渣做标本，观察红细胞的形态。 来自于肾脏的红细胞，由于经过肾小球滤过膜的挤压，红细胞往往失去正常的形态，变成环形、靶形、芽胞形或者皱缩，称畸形红细胞。

如果尿中红细胞大部分是畸形红细胞，畸形细胞数>60%，就可以认为红细胞来自于肾脏，称肾性血尿，常见于肾小球肾炎（尤其是IgA肾病）、高血压性肾脏病、紫癜性肾炎等各种肾病。

图3：尿液检查

如果尿中红细胞形态大部分正常，畸形红细胞数小于60%，就意味着红细胞没有受到肾小球滤过膜的挤压，而是来自于肾外，称肾外血尿。常见于尿路感染、输尿管结石、肾结核、肾肿瘤、外伤等肾外疾病。

肾功能

肾功能指标主要包括血肌酐、尿素氮和血尿酸，其中关键指标是血肌酐。

血肌酐和尿素氮都是蛋白质的代谢废物，血尿酸是核酸的代谢废物，三者都是肉食的代谢废物。

一般来说，人体内的蛋白质含量是相对固定的，饮食习惯的变化也不大，所以三者每天的产生量也是相对固定的。

血尿酸经过肾小球滤过后，肾小管还要重吸收和再分泌，所以影响血尿酸水平的因素很多。而血肌酐经过肾小球滤过后，肾小管不会重吸收和再分泌，肾小球的滤过能力（也就是肾功能）直接影响血肌酐水平。

1

血肌酐

如果肾功能正常，即使每天产生的肌酐比较多，肾脏也会将其排出体外，将血肌酐值维持在正常水平。如果肾功能下降，肾脏不能将肌酐有效排出体外，那么血肌酐会升高。

一般来说，血肌酐升高就意味着肾功能下降。

图4：血清检查单

血肌酐升高表示肾功能不正常，老年人血肌酐正常，肾功能可能都已经下降了，下面在GFR内容中会讲到这一点。

2

胱抑素C

胱抑素C全称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，1985年首次报道可作为评估肾功能的指标，不过，只是近些年才逐渐被临床广泛采用。

胱抑素C是一种小分子的蛋白质，主要存在于血液中。生成速度稳定，生成量与性别、年龄、肌肉量无关，不易受其他因素影响。

肾脏是唯一的排泄器官，经肾小球滤过后不再被肾小管重吸收，其他的病理因素对其排泄的影响也不大。因此，胱抑素C含量被认为是一个评估肾功能的理想指标。

3

肾脏彩超

肾脏像一对竖立的蚕豆，左右相对位于腰部。一般正常人肾脏长10cm，肾皮质（其中主要是肾小球）厚1.5cm。

如果肾脏增大，见于肾脏水肿、糖尿病早期、多囊肾或者肾囊肿等疾病；

如果肾脏小于9cm，或者肾皮质变薄（小于1.3cm），见于各种慢性肾脏病（CKD）中晚期，此时大多数肾小球硬化，血肌酐升高，中重度肾功能衰竭。

如果两侧肾脏大小相差超过1～1.5cm，则缩小的那一侧肾脏萎缩了，多见于一侧肾动脉狭窄、先天肾发育不良等疾病。

图5：肾脏彩超

先天肾发育不良，一侧肾脏小，而对侧肾脏代偿性增大。而肾动脉狭窄，尤其是动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，肾脏缺血萎缩，缺血的一侧肾脏明显缩小，而对侧肾脏正常或者也轻度缩小。

肾脏彩超检查还可以发现是否存在先天性肾发育不良、肾囊肿、肾肿瘤、肾和输尿管结石等。

肾脏CT检查分辨率更高，但费用也高，所以不如肾脏彩超普及。

GFR

上面提到了血肌酐是判断肾功能的指标。但是，血肌酐的产生容易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响，并不能真正反映肾功能水平。

比如说老年人的肌肉会萎缩，代谢也会减慢，饭量也下降，每天肌酐的产生量并不多，即使肾功能明显下降了，血肌酐值都不会太高。而一个健身，尤其是同时服用“增肌”产品的年轻人，每天产生大量的肌酐，肾功能正常可能血肌酐也会轻度升高。

所以说，老年人血肌酐正常，并不等于肾功能正常；而年轻人血肌酐轻度升高，未必肾功能下降，但长期过度健身、增肌，肾功能可能不保。

所以，专业上评估肾功能，主要看GFR。

GFR也是对肾脏病严重程度进行分期的唯一标准，我们说的CKD几期，就是用GFR来划分的。

CKD1期：GFR>90ml/min（肾功能正常）；

CKD2期：GFR 60-89ml/min；

CKD3期：GFR 30-59ml/min；

CKD4期：GFR 15-29ml/min，也就是通俗说的重度肾衰；

CKD5期：GFR <15ml/min，或已经透析者，也就是通俗说的尿毒症。

获得GFR有两种方法：

1、计算法：根据血肌酐水平，结合患者的性别、年龄、体重等因素，来计算肾小球滤过率，称估算肾小球滤过率。电脑或者手机都有现成的计算公式，不用硬记，把指标直接录入就能得出结果。

近年来改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）等提出使用基于血肌酐与胱抑素C的计算公式如CKD-EPI公式去估算肾小球滤过率。

2、机器测定：目前最常用的是用ECT做肾功能显像，一是准确，被视为判定肾功能的金标准；二是可以分别测定两个肾脏各自的肾功能。

图6：肾功能现象

CT肾动脉造影

如果发现一侧肾萎缩，或者有冠状动脉狭窄以及全身多处动脉狭窄，或者其他证据怀疑有肾动脉狭窄者，可以做CT肾动脉造影，方法和CT冠状动脉造影类似。

CT肾动脉造影可以判断是否有肾动脉狭窄以及狭窄的程度，决定是否采取肾动脉支架治疗等治疗措施。

免疫相关指标检查

肾脏特别容易受到自身免疫系统的攻击发生损伤，而常见的自身免疫性疾病比如系统性红斑狼疮、系统性小血管炎、风湿性和类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，都会导致肾损害。所以，发现蛋白尿后，都要做抗磷脂酶A2受体抗体、风湿三项、自身抗体、免疫球蛋白、ANCA、血沉等检查，以明确原因，鉴别诊断。

肾组织病理学检查

对尿蛋白定量超过1g/24h，或者不明原因的肾损害等，为了明确诊断、确定病因、决定治疗措施及判定预后等，都要做肾活体组织检查，包括光学显微镜检查、免疫荧光显微镜检查和电子显微镜检查等。

肾活体组织检查是诊断肾脏病的金标准。

尽管肾穿刺对明确肾病诊断、决定治疗方案、评估预后等有“一锤定音”的作用，但肾穿刺最大的阻力来自于患者的误解，比如担心疼痛、担心肾损伤等。

疼痛，仅仅是打局麻药时那一针的疼痛。

两个肾脏一共有200～240万个肾小球，肾穿刺一般取出30个左右的肾小球。30个对200多万而言，如同大海取水，是不会影响大海容量的，也如同抽血检查不会引起低血压和贫血一样。

对肾脏病而言，早发现、早确诊、精准治疗，是避免肾脏病加重最有效的措施。

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本文来源：医学界肾病频道

本文作者：李青大夫

审核专家：李青教授

责任编辑：卡带

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