女子投保重疾险却遭百年人寿拒赔，法院判保险赔付16万

　　近日，法院二审公布一起保险理赔纠纷的判决结果，法院驳回了保险公司的上诉。

　　一审法院认定事实：2020年11月16日，李某在百年人寿保险辽宁分公司处投保了百年康惠保(2.0版)重大疾病保险，保额为400,000元，约定保险期间为终身，交费期间为15年，年交保费1,716元。包括重大疾病保险金、第二次恶性肿瘤保险金、中症疾病保险金、轻症疾病保险金、前症疾病保险金，重大疾病、中症疾病、轻症疾病或前症疾病豁免保险费。

　　2021年8月23日，李某因面部阵发生针刺样疼痛一个月入住中日友好医院住院治疗，经诊断为：右侧三叉神经痛。2021年8月25日，李某在全麻下行三叉神经减压术+颅骨骨移植术+颅骨钛板置入术+硬脑膜缝合术。

　　2021年9月1日出院。后李某向百年人寿保险辽宁分公司申请理赔。

　　2021年10月25日，百年人寿保险辽宁分公司以李某隐瞒2015年11月24日因缺血性脑血管病住院治疗，未尽如实告知为由拒绝理赔并解除与李某之间的保险合同。

　　一审法院认为，关于百年人寿保险辽宁分公司辩称李某投保前隐瞒重大疾病病史有权解除保险合同及不予赔偿一事，因李某和百年人寿保险辽宁分公司签订的是保险合同系格式合同，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明，本案百年人寿保险辽宁分公司仅通过其客服人员电话粗略询问李某对保险条款等是否清楚，不足以证明百年人寿保险辽宁分公司对免责条款及特别条款向李某尽到提示和说明义务;此外，2015年11月中国医科大学附属第一医院对李某颜面部麻木未作出明确诊断，李某头CT及脑血流彩超均未明显异常，百年人寿保险辽宁分公司亦未提供证据证明2015年入住院病情与2021年所患疾病存在因果关系，故对百年人寿保险辽宁分公司的该辩解意见，该院不予采信。

　　法院一审判决：李某、百年人寿保险股份有限公司辽宁分公司之间签订的《人身保险合同》继续履行;百年人寿保险股份有限公司辽宁分公司在判决生效后十日内赔付李某保险理赔款160,000元。

　　一审宣判后，保险公司提出上诉称，一审判决认定事实不清，判决明显错误，二审应当依法予以改判。李某对于之前的就医情况刻意进行隐瞒，符合拒赔的理由，原审对此的认定错误，二审应当予以纠正;原审第六页第二行的：“另查2015年11明24日原告因“颜面部麻木30年，加重15天”为主诉入住中国医科大学附属第一医院，经检查头CT及脑血流彩超均为明显异常”是错误的，正确的是经诊断为：缺血性脑血管病。上述就诊及症状情况李某未在投保时的投保单健康告知事项中进行如实告知，违反了合同义务，属于拒赔的理由。

　　二审中，当事人没有提交新证据。法院对一审法院查明的案件事实予以确认。

　　法院认为，首先，依据中日友好医院出具的病历显示，李某在2021年8月23日至2021年9月1日在该院住院期间被诊断为三叉神经痛，并经行了三叉神经痛减压术+颅骨骨移植术+颅骨钛板植入术+硬脑膜缝合术，李某的以上病情及治疗行为符合百年人寿保险辽宁分公司与李某订立的百年康惠保(2.0版)重大疾病保险第10.1.8项约定的微创颅脑手术的保险范围。其次，关于上诉人主张因李某在2015年11月24日在中国医科大学附属第一医院诊断为缺血性脑血管病，被上诉人李某在投保时未就上述诊断及症状进行告知，属于违反合同义务一节，因李某和百年人寿保险辽宁分公司签订的格式化保险合同，上诉人作为保险人在订立保险合同时对保险合同中免除保险人责任的条款应当在保险单或者保险条款中作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人进行明确的说明。本案中，上诉人百年人寿保险辽宁分公司仅通过其客服人员电话粗略询问李某对保险条款等是否清楚，并未对免责条款内容进行明确告知及解释说明，在此情况下该免除条款不能对被上诉人李某发生法律效力。此外，中国医科大学附属第一医院在2015年11月并未对李某颜面部麻木作出诊断，李某头部CT及脑血流彩超均未明显异常，且并无证据证明中国医科大学附属第一医院2015年11月对李某作出的缺血性脑血管病的诊断与中日友好医院2021年8月23日对李某作出的三叉神经痛的诊断存在因果关系。综上所述，本院对上诉人所提出的上诉请求不予支持，一审法院据此判令上诉人继续履行合同并承担赔付160,000元的保险责任并无不当，本院予以维持。鉴于上诉人已将被上诉人缴纳的保费予以退回，双方在履行阶段可协商从赔付的160,000元中扣除被上诉人应缴纳的保费。如协商不成，上诉人可另行主张权利。

　　法院二审判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审案件受理费3,500元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。

　　本判决为终审判决。

　　来源：二三里资讯