许柳田：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗迟发型痤疮典型案例分享

典型案例

患者刘某某，女，33岁，小学教师，黄山市歙县人。初诊：2022年10月2日。

主诉：面部起粉刺疹8年余。
现病史：8年前，患者因作息不规律出现面部起粉刺疹伴疼痛，可见脓头，主要分布在额部、两颊及下颌部，以炎性丘疹和脓疱为主，常于经期前后、熬夜后加重。多家医院中西医诊治略有缓解，反复发作。平素手足冷，冬季易生冻疮，无明显怕冷或怕热，纳可，眠欠安，多梦，睡起时有心慌心悸，饮食水正常，小便调，大便偏干，1-3日一行。月经周期约35天，经期7-10天，痛经伴小腹皮温凉，需药物辅助止痛，量色正常，有血块，时经间期出血，量少成暗褐色。
既往史：无特殊。
过敏史：无特殊。
舌象：舌暗红，舌尖红，有齿痕，苔白。
脉象：左大于右，左寸关弦滑，右关弦，双溢，左溢可见搏动。

处方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散
北柴胡 15g，桂枝 9g， 干姜 6g，天花粉12g，黄芩 9g，炙甘草 6g，生牡蛎 15g，生龙骨15g，当归10g，白芍20g，茯苓10g， 白术15g，泽泻10g， 川芎10g。14剂，每天1剂煎水分2次口服。

思路：
左寸强外，左关亦强，为弦滑脉，双手溢脉，虽然并无明显的尺弱，但存在手足冷、小腹凉等寒象，以及面部皮疹、舌尖红等热象，为上热下寒之证，故用柴胡桂枝干姜汤，桂枝对应左寸和左溢，柴胡对应左关，方中有升有降，寒热并治。此外，结合月经相关症状及手足冷，考虑存在整体气血失调的情况，所以合上当归芍药散以调血利水。
二诊：2022年10月18日
现症见：皮疹改善，额部、两颊及下颌部可见粉刺及少量炎性丘疹，未见明显脓疱，遗留红色至暗红色痘印，新起皮疹个数减少，一周约1-3个。手足凉有所缓解，大便1-2日一行。月经未至，尚不知相关症状改善情况。其症状同前。
舌象：舌暗红，舌尖红，有齿痕，苔白。
脉象：左大于右，左关弦滑，右关弦，双溢，左溢可见搏动。脉力较前减弱，脉形较前柔和，原来痛经明显改善。 再按原方14剂，11月2日，微信回访已经痊愈。

体会：
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条，“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”，治疗里虚气热上冲之柴胡汤证。

患者皮损色红，可见脓疱，无结节、瘢痕，考虑还是以热邪为主，兼有湿邪，但用清热泻火无效，可见非单纯的内热盛，需转变方向。从患者脉象分析，在仲景阴阳脉法中，左手大为阴盛，当用升法，若左手脉滑而大，可提示为郁火。结合刘爱民老师分享的痤疮面部地图来看，患者皮疹主要集中于额部、面颊和下颌，分属心、肺、肝，其中心肝为阳，肺虽属阴，但其居上位，为人体之华盖，是阳中之阴。病主在阳而左手脉大，亦提示为郁火，从火郁发之理。柴胡为凉性升散药，有宣散透发之功效，可疏散郁火，为君药；桂枝疏散同时可平冲降逆，治气上冲；龙骨、牡蛎有重潜镇静之效，可敛降浮火，一升一降，使机体气机得通，热邪自散。
此外，患者存在月经问题，月经为人体气血阴阳消长转化的体现，月经失常提示机体气血运行失常，患者经期虽有血块，但舌象无明显瘀滞的表现，故考虑从气水血运行的层面考虑，方用当归芍药散以血水同治，平调气血。