同济医院内镜诊治中心ERCP超选双支架内引流，破解梗阻性黄疸难题

日前，同济大学附属同济医院消化内科收治了一例面目俱黄、全身瘙痒、血清胆红素超过正常上限20倍的外地患者。该患者在外院诊断为肝门部胆管的恶性肿瘤，肿瘤位于左右肝管汇合处导致了严重的梗阻性黄疸，医学上称之为“Bismuth IV型”，肿瘤已有转移，失去了外科手术机会。

同济医院内镜诊治中心副主任熊光苏告诉患者，其需要做内镜的所谓逆行性胰胆管造影术(ERCP)或者经体表穿刺肝内的胆管做引流术（PTCD）减轻黄疸。由于患者不能接受PTCD置管体外引流，希望能ERCP内引流，而这类病变的ERCP操作与其他胆管恶性狭窄有着很大的不同，需要在X线下分别插入两根导丝到左右肝管才能有很好的引流效果，还常常伴有 “棘手的感染”等诸多风险。同济医院内镜诊治中心许树长教授以及熊光苏副主任在充分评估患者病情后，顺利给该患者导丝超选进入左右肝管，并置入双支架，手术顺利，患者术后胆红素降到接近正常。

熊光苏介绍，生活中我们有时会遇到“小黄人”——皮肤黄、眼球黄的黄疸患者。梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。临床上常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便、多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状，必须引起重视。其实，对于梗阻性黄疸患者，ERCP是一种适宜的治疗选择。

据悉，ERCP技术是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%，总的并发症的发生率5%，死亡率小于1%，均优于手术治疗。ERCP缓解梗阻性黄疸的成功率>85%，这是解除胆道梗阻很好的一种方法，并且创伤小，术后患者恢复快，对患者体质要求低，生理干扰较小，不会丢失胆汁引起胆汁丢失综合征，与外引流相比内引流符合生理状况，没有长期带管引起的不适，也不会导致水、电解质紊乱。

熊光苏还说，如果患者是由于恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，且病情已不能接受手术治疗，ERCP治疗可以作为姑息治疗的方法之一，可以在胆管放置支架，首选通畅时间较长的支架，如金属支架。

与ERCP相比，PTCD也是用于解除梗阻性黄疸的方法。但后者属外引流，导管容易填塞和脱落，难以长期保留；胆汁大量流出，可导致水电解质紊乱及消化功能障碍；同时因为需要体外置管留置引流袋，对日常生活影响较大，患者常常不愿意接受。尤其对中晚期胆管、胰腺肿瘤引起的梗阻性黄疸，应用十二指肠镜放置胆道内支架具有近期解除胆道梗阻，缓解黄疸，改善肝功能延长患者生命之效果，具有创伤与风险小，病人易于接受的优点。

新民晚报记者 左妍