天津
乳腺癌保乳问题一直是多数患者的纠结所在，实际上，保乳手术作为乳腺癌根治性手术方式之一已经获得广泛认同。哪些早期乳腺癌患者可以行保乳手术，本文结合《中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）》与《中国肿瘤整合诊治指南》给出了相关答案。
一、保乳手术适应证
《中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）》指出，符合以下所有条件者可进行保乳手术：
1.具有保乳意愿（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
2.临床Ⅰ期、Ⅱ期，病理分期≤T2（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
3.术后可保留良好乳房外形（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
二、保乳手术禁忌证
《中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）》指出，符合以下任意一项条件者不可进行保乳手术：
1.不能接受全乳放疗（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
2.无法达到切缘阴性（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
3.弥漫性分布的恶性钙化灶（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
4.炎性乳腺癌（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
5.拒绝接受保乳手术（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
此外，《中国肿瘤整合诊治指南》中也将妊娠期间放疗纳入了禁忌证：保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗可以在分娩后进行。
三、手术建议
《中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）》推荐：
1.保乳手术联合肿瘤整复技术可以避免畸形，改善术后外观（证据等级：Ⅱ类；推荐强度：A级）。
2.保乳手术残腔推荐放置惰性金属夹（如钛夹）作为放疗瘤床加量照射的定位标记（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
四、病理评价
《中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）》推荐：
1.保乳手术必须对切缘进行评估（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
2.术中冰冻切片病理学切缘评估（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
3.术后石蜡病理学切缘评估（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
4.切缘评估方法：
（1）肿瘤切缘法（垂直切除法）（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
（2）肿瘤切缘法（水平切除法）（证据等级：Ⅱ类；推荐强度：A级）。
（3）腔周切缘评估法（证据等级：Ⅱ类；推荐强度：A级）。
五、术后放疗及适应证
大量循证医学证据证实了早期乳腺癌患者接受保乳手术联合全乳放疗具有有效性和安全性。《中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）》指出保乳术后需要接受全乳放疗（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。Ⅰ期、激素受体阳性及切缘阴性的65岁以上患者可考虑免除术后全乳放疗。
《中国肿瘤整合诊治指南》也指出，原则上接受保乳手术的患者均需要接受放疗（证据级别：高质量；推荐级别：强推荐）。
但是，对于同时满足以下特定条件的患者，权衡放疗的绝对和相对获益，充分考虑患者的方便程度、全身伴随疾病及其意愿，可以考虑豁免放疗。
1.患者年龄≥70岁。
2.病理分期T1N0M0。
3.激素受体阳性，HER-2阴性。
4.切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。
（证据级别：中等质量；推荐级别：一般推荐）
六、谨慎考虑行保乳手术的情况
《中国肿瘤整合诊治指南》指出了需要谨慎考虑行保乳手术的情况：
1.活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病患者，对放疗耐受性差。
2.同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围。
3.如肿瘤直径>5 cm等，肿瘤与乳房体积比值较大者，易出现满意外形与充分切缘之间的矛盾。
4.多中心病灶 （多中心病灶指在2个及以上象限存在1个及以上病灶，或病理学类型和分子分型完全不一样的2个乳腺肿瘤病灶）。
5.侵犯乳头 （如乳头Paget病）。
6.切缘接近，墨染切缘与肿瘤的距离<2 mm时（浸润性癌，除外表面、基底等不可能再次补充切除者）。对“切缘接近”的具体标准目前仍然缺乏共识，多数专家倾向于认可切缘距离肿瘤2 mm可能影响保乳患者的局控。
7.已知乳腺癌遗传易感性强 （如BRCA1/2基因突变），保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）[J]. 中国实用外科杂志，2022，42（2）：132-136.
[2]中国抗癌协会. 中国肿瘤整合诊治指南[M]天津：天津科学技术出版社, 2022.
整理：澹台依然
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