DIP支付方式下，医院绩效如何变？

传统按照项目付费下，同样的病种，甲医生看病医疗收入2万元，乙医生看病收入1.5万元，医院绩效无论是按照收支结余提成还是RBRVS点值核算，甲医生对医院经济贡献度高，绩效就会高于乙医生。DIP付费下，医保结算为1.2万元（含患者自费），按照传统的绩效核算方式，如果甲医生的看病医疗医疗收入高于医保结算3千元，3千元就成为成本，乙医生看病医疗收入低于医保结算2千元，2千元就成为收益，此时，乙医生的绩效就应该高于甲医生。否则，就会出现激励多做项目“增收驱动”，医保不买单医院还要支付医务人员绩效“买单”的“双亏”局面，导致增收不增效。DIP支付方式下倒逼医院绩效必须变革，绩效如何变才能适应高质量发展医改新时代？

　　DIP支付方式改革，是基于区域DIP病种平均医疗费用，通过大数据比对分析的标化，按照DIP标化分值，结合预结算（年清算）点值，以及医院DIP总分值支付结算。影响DIP支付结算的因素有哪些？医院绩效如何变？

　　1、“5大因素”影响DIP支付结算

　　影响DIP支付结算主要有“五大因素”，决定医院获得医保补偿的多少。

　　DIP支付结算公式：

　　DIP支付结算=∑医院DIP病种数量×DIP分值×DIP点值（预结算或清算）

　　第一，DIP病种数量

　　DIP病种数量的多少，是影响DIP支付结算的基础。医保基金由原来的“分蛋糕”，变成了DIP付费下的“抢蛋糕”，哪家医院提供的DIP病种数量多，就可以获得较多的医保基金“蛋糕”，因此，“抢病人”扩大医院市场份额，医院通过提升医疗服务能力和管理能力，提高竞争力，可以扩大吸引患者数量，增加DIP医保“份额”。

　　第二，DIP病种分值

　　DIP病种分值，是医保部门基于区域内病种次均费用，通过大数据比对分析后的标化，医院是不可控的。由于DIP病种分值是基于区间法，低于50%以下按照实际发生的金额支付结算，50%-200%之间按照100%分值计算，200%-300%重新计算分值，超过300%属于极高倍率病例可以単议。

　　在DIP区间内，医保部门支付结算是刚性的，但是DIP倍率占比是医院可控的，如何减少低倍率和高倍率病例占比，提高适中病例占比，医院获得的医保结算额就不同。

　　适中病例也是区间从50%-200%,医院医疗费用越高，在医保支付结算定额的前提下，医院的付出就多，有效收入就少。

　　第三，DIP病种分值点值

　　DIP支付结算，有月度预算点值和年度清算点值之分，DIP分值点值对于来说是不可控的，医院不仅关注预结算分值，应更加关注和研究分析年度清算点值趋势，分析当年区域医院竞争及住院患者数量的变化情况。在DIP医保预算一定的情况下，如果区域内各家医院住院患者较多，年度清算点值与预结算点值差额就会缩小，如果住院患者较少，年度清算点值高于预结算点值的差额就会扩大，但是从长远趋势来看，DIP分值会处于“贬值”。

　　第四，DIP病种结构

　　在DIP分值和点值医院不可控的情况下，医院如何才能获得较高的医保结算额，除增加DIP病种数量规模增长外，还有的途径就是DIP病种结构调整，提高较高分值的病种占比，结合医院功能定位，选择经济贡献度较高和临床价值较高的DIP病种占比，通过结构调整增加医保支付结算额度。

　　第五，医保奖励与违规扣款罚款

　　DIP支付方式改革，各地医保部门有相应的奖惩办法，医院需要认真研究分析奖励政策，例如广州CMI增幅有奖励提升的办法，深圳DIP费用控制在70-90%的有奖励措施，惩罚扣款需要更加关注物价、合理用药、诊疗行为违规。奖惩和罚款都影响到DIP支付结算的金额。

　　2、收支结余提成与RBRVS点值绩效激励与DIP付费相悖

　　传统的医保支付结算是项目后付费，医院绩效激励“多做项目、多收入”，才能多得的绩效激励模式。

　　第一种方式：成本控制（或收支结余）绩效模式

　　绩效工资=（医疗收入-成本）×绩效提成系数×KPI得分率

　　从公式可以看出，科室要多的绩效的措施，增加收入或控制成本，由于是大收大支，科室成本核算方法的多样性，许多成本科室是不可控的，也就导致了科室需要更加关注增加收入，通过增加患者增加收入、通过多做项目增加收入等，不做项目医保不支付，因为只有超过成本后的结余才有绩效提成，绩效提成系数有许多主管因素，导致绩效是“算出来的”不是“干出来的”，一些科室由于学科特点及收费价格不合理，导致结余负数科室的出现，拿不到绩效状况。

　　第二种方式方式：医疗项目点值绩效模式

　　绩效工资=[∑医疗项目数量×点值（参照收入及风险测算）-成本（人工干预成本分摊）]×KPI得分率

　　从公式可以看出，科室要多得绩效，就需要多做项目和控制成本才能多得，成本扣除采取人工干预法，不同比例成本扣除，各项成本变化影响绩效变化较大，例如卫材集采节省的成本就可以作为科室绩效，

　　两种绩效激励与DIP付费相悖

　　以上两种方式与按照项目后付费相契合，激励多做项目和增加收入，医院可以增加收入，科室可以多得绩效。面对DIP付费，如果绩效不能及时顺应改革转型，会导致“多做项目、多收入”激励“偏失”问题，许多过度医疗项目收入将成为医院的成本，医保不买单医院还有支付绩效，引发医院“双亏”。

　　3、适应DIP付费的绩效模式如何变？

　　2020年3月5日，中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　（1）医院绩效改革主要需要做好三个方面的工作

　　第一，量效与质效结合。绩效考核不仅需要关注量的增长，更要关注质的提升，绩效指挥棒要加大DRG/DIP高权重/分值的激励，加大战略病种、优势病种的激励，降低弱势病种的激励，促进学科建设，推进医院高质量可持续发展。

　　第二，项目与分值驱动并重。绩效考核由项目驱动，多做项目多收入多得绩效，向DRG/DIP分值驱动置换转型，驱动更加关注成本管控，收入结构调整。

　　第三，深化绩效分配改革。DIP精益运营管理的关键在医生，从院科两级管理，推进主诊医师负责制，探索“院科组主诊医师负责制”转型。驱动“增量、提质、控费、降本”精益运营管理。

　　（2）基于DIP有效分支积分绩效激励模式

　　整合型也就是整合DIP与绩效国考及医院内部管理。多维驱动也就是说，由于DIP与绩效国考及医院内部管理侧重不同，单一的绩效核算方式，很难满足不同维度的需求，因此，需要构建“多维驱动”的绩效考核指标体系。简单介绍一下誉方医管整合型也就是整合DIP与绩效国考的“多维驱动”医院绩效管理新模式框架绩效新模式指导思想，价值医疗导向，医院公益性功能定位回归，充分调动医务人员积极性。

　　绩效预算=医务性收入×@%

　　绩效模型=门诊绩效+住院绩效+单项绩效

　　门诊绩效=（业务量劳动效率积分+医疗项目风险积分+中医特色积分+日间手术积分+下转患者积分+成本控制积分+其他积分）×门诊积分绩效点值×门诊KPI考核得分

　　门诊积分绩效点值=绩效预算×@%/门诊积分

　　住院绩效=（业务量劳动效率积分+医疗项目风险积分+中医特色积分+手术积分+DIP权重/分值积分+下转患者积分+成本控制积分+其他积分）×住院积分绩效点值×门诊KPI考核得分

　　DIP权重/分值积分=∑[（DIP医疗权重×分值积分+DIP医技权重/分值×分值积分）+ DIP数量×CMI点值积分]×DIP盈亏率

　　住院积分绩效点值=绩效预算×@%/住院积分

　　总之，DIP支付方式改革，对医院绩效管理带来的是“蝶变”，不仅需要组织流程再造，业务流程再造，更需要的是知识能力提升，信息化建设步伐加快，医院才能顺应DIP医改新时代。

来源：秦永方医疗

图源：图虫创意