流产问题：早期妊娠丢失的流行病学、生理、心理和经济成本（中）

反复妊娠丢失

关于反复妊娠丢失的定义一直存在着争议，主要体现在流产次数（两次或两次以上还是三次或三次以上）、是否包含临床前的妊娠丢失以及妊娠丢失是否需要连续这三个方面。

英国皇家妇产科学院将反复妊娠丢失定义为连续丢失三次或三次以上的妊娠丢失。然而，在这个定义中，术语流产包括从受孕到24周的所有妊娠丢失，包括生化妊娠丢失和不明位置妊娠丢失(即经阴道超声扫描未见孕囊)。德国、奥地利和瑞士妇产科协会提供了类似的指导。美国生殖医学会将复发性流产定义为两次或两次以上临床妊娠丢失。由于这种定义下的妊娠诊断需要超声或组织学证实，因此排除了生化妊娠丢失和不明位置的妊娠丢失。2018年，欧洲人类生殖和胚胎学会将反复妊娠丢失重新定义为两次或两次以上妊娠丢失，但没有规定这些丢失必须是连续的。因此，即使在两次流产之间有活产，这一定义也适用。

不同的反复妊娠丢失定义会对报告的发生率和未来妊娠的预后有重要影响。既往有过一次流产的妇女的平均发生率为10.8%，两次流产为1.9%，三次或三次以上流产为0.7%。如果用两次或两次以上流产作为复发性流产的定义，则复发性流产的人口发生率为2.6%。根据所使用的复发性流产定义和人群特征，未来成功妊娠的几率在50%到90%之间。

目前复发性流产的定义并未超出临床前妊娠丢失以及既往妊娠丢失数量范畴。然而，流产风险随母亲年龄和既往流产次数独立增加。基于个体化风险评估的复发性流产定义，考虑了母亲年龄、生育史和其他临床变量，可能有助于更好地对患者进行分类、有针对性的护理和研究。

流产的危险因素

01、胚胎染色体异常

60%的流产组织中发现染色体异常，但在未进行产前诊断时，只有不到1%的活产儿存在染色体异常。常染色体三体是最常见的染色体异常，其次是X单体和三倍体。

02、子宫内膜缺陷

在着床过程中，子宫内膜转变为蜕膜，以适应胎盘的入侵。蜕膜缺陷可能是免疫细胞变化引起的（主要是子宫自然杀伤细胞，或子宫内膜干细胞），可导致子宫内膜受损和流产。复发性流产的多种危险因素，包括代谢(如肥胖)和内分泌(如甲状腺功能减退)紊乱，对子宫内膜的蜕膜化过程有不利影响。

03、父母流产的风险因素

流产有人口统计学、生活方式、临床和环境风险因素。关于风险因素的推断是基于关联的强度(由优势比的大小[ORs]表示)、研究之间的一致性、生物学梯度(风险是否随着流产数量的增加而增加) 以及对关键混杂变量进行调整后关联仍然显著，尤其是女性年龄。

04、人口的风险因素

我们的文献综述显示，流产的关键人口统计学风险因素是女性年龄、女性体重指数(BMI)、女性种族和男性年龄。在几项研究中一致发现，女性年龄和流产风险之间存在很强的相关性，具有强大的生物学梯度。这种相关性是由于胚胎三体的发生率与年龄呈正相关，特别是染色体13、14、15、16、18、20、21、22号上的三体。16三体是流产最常见的原因，其发生风险在20岁到40岁之间呈线性上升，而其他三体的风险在35岁左右急剧上升。我们的文献检索发现女性BMI与流产风险相关;流产风险最低的BMI范围为18.5-24.9 kg/m²。与白人种族相比，黑人种族的流产风险更高，年龄在40岁及以上的男性也是如此，即使在调整了诸如其女性伴侣的年龄等混杂因素后也是如此。

05、生活方式的风险因素

吸烟是导致流产的一个重要可控危险因素。特别是孕期吸烟，流产风险更大。流产风险随着吸烟量的增加而增加(每天多吸一根烟，流产的相对风险增加1%)。我们的文献综述显示，酒精也是一个重要可控危险因素，在妊娠早期过度饮酒与流产风险增加相关。我们的综述表明，高咖啡因摄入可能与流产相关，尽管该发现存在统计学上不确定性。此外，咖啡因和流产之间的任何联系都可能被混淆，因为正常妊娠与恶心和呕吐有关(由于妊娠相关的激素引起)，这反过来可能会减少咖啡因的摄入。夜班工作也与流产风险增加有关。这种风险似乎遵循剂量-反应关系。我们对证据的回顾还发现，高压力与流产风险相关;然而，没有证据表明这种关联代表因果关系，例如，孕前压力（以唾液皮质醇和α -淀粉酶浓度来衡量）并不能预测随后的妊娠丢失。

06、临床危险因素

流产风险的一个重要决定因素是孕龄。妊娠丢失的风险随着孕龄的增加而降低。一旦妊娠至8周，流产的风险大大降低;相反，活产的可能性接近97-98%。

既往流产次数是流产风险的主要决定因素;这种关系在各种研究中都是一致的，并且既往的流产次数显示出了生物学梯度。一些产妇的基础疾病（包括抗磷脂抗体，甲状腺自身抗体和亚临床甲状腺功能减退症）都与流产有关。子宫异常，特别是双侧副中肾管发育不良（如子宫纵隔）与自发性和复发性流产有关。

细菌 (如细菌性阴道病、布鲁氏菌病、沙眼衣原体和梅毒)、病毒 (如疱疹病毒:1型单纯疱疹病毒[HSV-1]和HSV-2型，人巨细胞病毒、人乳头瘤病毒、细小病毒、腺相关病毒、细小病毒B19、波卡病毒、艾滋病毒、多瘤病毒、登革病毒、乙型肝炎、丙型肝炎、风疹和冠状病毒[SARS、中东呼吸综合征和H1N1])和原生动物 (如疟疾和弓形虫病)的感染都与流产有关。在使用DNA测序对细菌群落评估的时代，越来越多的证据表明阴道微生物组的组成与流产有关。流产通常与乳酸菌群的消耗有关，但是尚不清楚它们之间的因果关系或潜在作用机制。这些发现得到了使用更传统的微生物学技术的旧数据支持，这些数据显示细菌性阴道病妇女流产的风险增加。精子DNA碎片也与流产有关。精子DNA碎片与吸烟、娱乐性药物、肥胖、生活方式改变和抗氧化剂治疗之间的关系是重要的研究问题。

07、环境危险因素

空气污染由一级污染物、直接从源头排放的污染物和大气中一级污染物相互作用形成的二次空气污染物组成，对人体健康有很大的影响。在怀孕的情况下，空气污染与死产、早产和低出生体重有关。一项大型研究评估了中国北京空气污染暴露对流产率的影响，其结果显示空气污染与流产率之间具有很强的联系(OR 1.51;95%CI 1.33-1.69)。同样，一项针对美国犹他州急诊科就诊妇女的病例对照研究发现，氮氧化物浓度每增加十亿分之十，流产风险就会上升(1.16;1.01-1.33)。护士健康研究2显示微粒空气污染与流产之间呈正相关，因此暴露于空气污染似乎会增加流产风险，并构成了一个可改变的风险因素。

农药也与反复流产有关。在南非农村，妊娠早期接触喷洒的农药与流产风险增加有关(2.8;1.1 - 7. 2)。这项流行病学研究与一项临床研究相关，该研究表明，反复流产的妇女血清有机氯农药浓度高于对照组(即足月分娩的妇女)。

中篇完。

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文献来源：Quenby S, Gallos ID, Dhillon-Smith RK, Podesek M, Stephenson MD, Fisher J, Brosens JJ, Brewin J, Ramhorst R, Lucas ES, McCoy RC, Anderson R, Daher S, Regan L, Al-Memar M, Bourne T, MacIntyre DA, Rai R, Christiansen OB, Sugiura-Ogasawara M, Odendaal J, Devall AJ, Bennett PR, Petrou S, Coomarasamy A. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1658-1667.