存在BRAFV600E突变的儿童高级别胶质瘤的一线靶向治疗

儿童高级别胶质瘤（pHGG）是一组异质性的，WHO分级为3-4级的胶质来源肿瘤（不包括室管膜瘤）。pHGG是儿童中枢神经系统常见的恶性肿瘤，也是儿童恶性肿瘤相关死亡的重要原因。尽管接受积极的辅助治疗，但预后仍然较差，确诊后3年的生存率仅为20%。基因组学研究将pHGG分为不同的亚型，并确定了潜在的治疗靶点。约5%~10%的pHGG是由体细胞MAPK通路异常驱动的，其中最常见的是BRAF癌基因的点突变。该突变也是多种恶性肿瘤的重要驱动因素，包括黑色素瘤、结直肠癌、甲状腺乳头状癌、非小细胞肺癌和儿童低级别胶质瘤。BRAF抑制剂达拉非尼和维莫非尼已被批准用于多种肿瘤的治疗。另外，BRAF抑制剂联合MEK抑制剂治疗BRAF突变肿瘤的疗效可能更好，现已开展多项临床研究。

在儿童低级别胶质瘤（pLGG）中，达拉非尼和维莫非尼对存在BRAFV600E突变的低级别胶质瘤患者疗效显著，且安全性良好。达拉非尼单药或联合曲美替尼治疗pLGG的I/II期临床研究的初步结果显示该方案有效，安全性良好。一项前瞻性II期临床研究显示司美替尼联合MEK抑制剂对复发/进展性pLGG也是有效的，特别是BRAF融合阳性肿瘤的疗效较BRAF突变型肿瘤更加持久。因此BRAF抑制剂联合MEK抑制剂治疗pLGG的超说明书用药已被越来越多地应用于复发/进展性pLGG的治疗。

与pLGG形成鲜明对比的是，靶向治疗对BRAF突变的复发pHGG患者疗效有限，其无进展生存期仅为3月。一项前瞻性II期临床篮式研究显示，复发BRAFV600E突变的成人HGG患者，达拉非尼联合曲美替尼的有效率为33%，中位PFS小于4月。对新诊断pHGG患者，靶向治疗能否作为术后和放疗后的一线治疗手段，其疗效尚不明确。COG正在开展的非随机临床研究ACNS1723（NCT03919071）在术后和放疗后采用达拉非尼和曲美替尼作为一线治疗手段，治疗BRAFV600E突变的pHGG患者。但该研究得出结论仍需数年时间，本研究对前期接受靶向治疗的BRAFV600突变的pHGG患者进行回顾性研究，并与历史数据进行比较。

研究方法

本研究是一项多中心回顾性研究。患者被确诊为高级别胶质瘤，且经分子病理学检测确定存在BRAFV600E突变，确诊年龄为1-21岁。术后接受或未接受放疗，并接受超说明书的一线靶向治疗。因为小于1岁的婴幼儿HGG有较为独特的分子生物学机制，因此本研究未纳入小于1岁的患者。统计患者的基线特征、临床数据、影像学数据、组织病理和分子病理检查数据，并收集治疗相关数据。组织病理学分类以2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类为标准。除1名患者外，所有患者均可获取连续的MRI检查数据。在术后或放疗后进行基线MRI检查，并进行中心审查。疗效评价采用RAPNO标准，不良事件采用CTCAE v5.0进行评价。

除了一名患者在手术后和开始靶向治疗前有可测量的疾病外，其他患者都有连续的MRI研究。在开始靶向治疗之前，根据机构对前期治疗的选择，在手术后或放疗后获得基线成像。MR图像由儿科神经放射学专家（S.P.）集中审查，根据RAPNO的pHGG标准36评估最佳反应和最佳反应时间。毒性的分级是基于NCI不良事件通用标准（CTCAE）v5.0。患者预后与既往发表的，有临床和分子分型的队列进行比较，包括：①HERBY研究，一项前瞻性研究，该研究纳入新诊断局限性pHGG患者（不含间变性多形性黄色星形细胞瘤和间变性节细胞胶质瘤），患者随机接受标准治疗（替莫唑胺同步放化疗，及替莫唑胺5/28方案治疗）或标准治疗联合贝伐珠单抗治疗；②Korshunov等对统一治疗的pHGG患者的进行的回顾性分析；③Mackay等进行的荟萃分析。从上述研究中提取相关数据，并采用对数秩检验评估各组间的生存差异。

研究结果

1、患者特征

表1：患者的基线特征、分子遗传学特征和疗效

本研究纳入和19名新诊断pHGG患者，确诊中位年龄为11.7岁（21-21.4岁）。4名患者在确诊为HGG前，既往确诊（n=2）或怀疑（n=2）为低级别胶质瘤而长期接受影像学随访（16月至16年）。16名患者（84.2%）存在局灶肿瘤，3名患者（15.8%）在确诊时存在多发/转移性病灶。11名患者的肿瘤位于大脑半球，其次为中线部位（n=6）和多发（n=2）。17名患者在确诊时进行和全脑+全脊髓MRI检查。所有患者均接受手术治疗，8例达到全切/近全切。3例为次全切，8例为活检。16名患者（84.2%）在术后接受放疗，其中15名接受局部放疗，1名因肿瘤播散接受全中枢放疗。8名患者接受BRAF抑制剂单药治疗，11名患者联合MEK抑制剂治疗。患者的临床特征详见表1。

2、组织和分子病理学特征

患者确诊时的组织病理学类型：高级别胶质瘤6例，胶质母细胞瘤3例，间变性节细胞胶质瘤4例，弥漫中线胶质瘤3例，高级别神经上皮性肿瘤1例，间变性星形细胞瘤1例，间变性星形母细胞瘤1例。所有患者经分子病理检查确定存在BRAFV600E突变，其他分子病理学检查由所在机构进行。对组织病理学和分子病理检查进行中心审查，确定了高级别胶质瘤和BRAFV600E突变的诊断。分子检测结果如下：CDKN2A/B纯合性缺失9例（9/17），H3K27M突变4例（4/11），TERT启动子突变2例（2/12）,EGFR突变1例（1/14），ATRX突变1例（1/13）。在15名可进行DNA拷贝数分析的患者中，9名患者存在明显拷贝数改变，包括7号染色体多倍体、10号和22号染色体改变（各5名患者）。

图2：A：整个队列的无进展和总生存率；B：根据CDKN2A/B状态的无进展生存率（n = 17）；C-D：历史队列中BRAF突变型和野生型患者的PFS和OS对比；E-F：本研究和历史队列中BRAF突变型患者的PFS和OS对比。

3、不良事件

9名患者出现药物相关不良反应，最常见的为疲劳、皮肤毒性和腹泻。未出现4级或5级毒性反应。4名患者出现3级不良反应，包括中性粒细胞减少、体重减轻、疲劳、光敏反应。其余1-2级不良反应包括发热、皮疹、脱发、腹泻和甲状腺功能减退。1名患者因不良反应停药，2名患者减量。

4、疗效和预后

11名患者接受达拉非尼联合曲美替尼治疗，5名患者接受维莫非尼单药治疗，3名患者接受达拉非尼单药治疗。14名患者在开始接受靶向治疗时存在可评价的病灶。最佳疗效为CR 2例，PR 6例，SD 4例，PD1例。另1名患者报告达到PR但未能提供影像学检查数据。客观缓解患者达到最佳反应的中位时间为2.5月（1.5-11月），9名患者中的8名最佳反应的持续时间≥6月，具体详见表1。所有患者的中位随访时间为2.3年（0.3-6.5年），估算的3年和5年PFS分别为65%和44%，3年和5年OS均为82%（图2A）。在统计截止时，11名患者继续接受靶向治疗，中位治疗时间为25月（4-73月）。3名患者出现疾病进展，1名患者考虑放射性坏死可能并更改治疗方案。另有4名患者因结疗或药物不良反应停止治疗，其中3名患者出现肿瘤复发，1名患者在结疗后14月无病生存（图3）。

是否存在转移、手术切除范围以及接受单药或联合治疗等因素与患者生存无关。存在或不存在CDKN2A/B纯合性缺失的患者PFS也没有明显的统计学差异。在首次手术后存在残余肿瘤的13名患者中，客观反应率达到69%，接受肿瘤全切的患者在靶向治疗后均保持长期的无瘤生存，其中1名患者在治疗14月后怀疑放射性坏死而改变治疗方案。值得注意的是，在7名肿瘤复发或进展的患者中，3名患者出现在停止靶向治疗之后（图3）。

图3：患者生存情况的Swimmer’s plot分析

5、与历史对照组的比较

研究者收集了既往研究中BRAF突变型pHGG患者的生存数据。共有288名可获取BRAF突变状态和PFS的患者，其中BRAF突变型28例，BRAF野生型260例。BRAF突变型和野生型患者的3年PFS分别为17%和18%（图2C），3年OS分别为57%和30%（图2D）。将既往三项研究中35例BRAF突变型pHGG的生存数据与本研究进行对比，本研究和既往研究中18个月的PFS分别为83%和42%（p=0.001），18个月的OS分别为82%和44%（p=0.03）（图2E-F）。

本研究中CDKN2A/B缺失的患者的预后明显优于历史对照，18个月PFS分别为89%和14%（p=0.001），3年OS分别为88%和21%（p=0.04）（图4A-B）。CDKN2A/B野生型患者的PFS和OS也较历史对照更长，但无统计学意义（图4C-D）。本研究中H3野生型的患者预后优于历史对照，18个月PFS分别为86%和43%（p=0.02），3年OS分别为100%和50%（p=0.04），而本研究中H3突变型患者未达到中位PFS和OS，因数据较少无法比较（图4E-F）。

图4：A-B：本研究和历史对照组中CDKN2A/B纯合性缺失患者的PFS和OS；C-D：本研究和历史对照组中CDKN2A/B野生型患者的PFS和OS；E-F：本研究和历史对照组中H3野生型患者的PFS和OS。

本研究回顾性分析了存在BRAF突变的pHGG患者接受一线靶向治疗的疗效。大多数患者在接受BRAF抑制剂±MEK抑制剂治疗后疗效持久，且预后明显好于历史对照患者，18个月PFS和3年OS均超过80%。值得注意的是，在7名肿瘤复发/进展患者中有3名患者是在停药后出现，提示长期维持性靶向治疗的重要性。另外，靶向治疗的耐受性较好，不良反应可控，减量或停药的患者较少。

本研究发现，BRAF突变的pHGG最常共存的分子遗传学改变是CDKN2A/B纯合性缺失，可见于约50%的患者。CDKN2A/B纯合性缺失在中枢神经系统肿瘤中是不利预后因素，如pLGG、室管膜瘤、IDH突变型胶质瘤。特别是本研究中4名患者在确诊HGG之前曾被诊断（或怀疑）为低级别肿瘤而进行长期随访观察，这强调了存在CDKN2A/B纯合性缺失的肿瘤有恶性转化的风险。另外，有4名患者同时存在H3K27M突变，这在既往研究中较少见。以上患者的最佳疗效为2例PR，2例SD，但其中1例PR患者迅速出现疾病进展。因此，同时存在BRAF突变的弥漫中线胶质瘤患者也可能从靶向治疗中获益。另外，2名患者病情迅速恶化，其中病例1存在H3K27M突变，病例13存在EGFR激活突变，这提示上述分子遗传学改变可能与肿瘤耐药相关，需进一步研究。

与既往治疗方案相比，一线靶向治疗对存在BRAF突变的pHGG患者疗效明显更优。且部分患者可达到疾病的长期缓解。另外，存在不利预后因素的患者，如未全切、肿瘤播散转移、存在CDKN2A/B纯合性缺失或H3K27M突变者也能从上述治疗中获益。本研究的主要缺陷是样本量较少，难以进行更加细化的统计分析。COG开展的II期临床研究（NCT03919071）有望进一步探索一线靶向治疗的疗效。目前，pHGG患者可选择的治疗方案有限，本研究数据为采用超说明书靶向治疗提供了数据支持，并且本研究支持靶向用药应持续至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

参考资料：Tom Rosenberg et al. Upfront molecular targeted therapy for the treatment of BRAF-mutant pediatric high-grade glioma. Neuro-Oncology 2022.

编译：赵 赤

审校：张俊平