海南
医保知识小课堂
问
你知道定点医疗机构的哪些行为属于欺诈骗保吗？
①分解住院、挂床住院；
②违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
③重复收费、超标准收费、分解项目收费；
④串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
⑤为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
⑥将不属于医疗保障基金支付范围的医药费纳入医疗保障基金结算；
⑦诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料或者串通他人虚开费用单据，虚构医药服务项目；
⑧伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明材料、会计凭证、电子信息等有关材料。
当发现上述行为时，请收集好相关证明材料并及时进行举报！
举报方式：
1.电话
①国家医保局打击欺诈骗保基金专项行动的举报投诉电话：010-89061396
②海口市医疗保障局举报投诉电话：0898-68718995
2.微信
①进入国家医保局微信公众号“微官网”菜单下的“打击欺诈骗保”栏目进行举报；
②进入海南省医疗保障局公众号“便民服务”菜单下的“打击欺诈骗保举报”栏目进行举报；
名词解释
1
分解住院
医疗服务提供方为未达到出院标准的参保人办理出院，在短时间内因同一种疾病或相同的症状再次办理入院，将参保人应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。
2
挂床住院
参保人在住院期间长时间离开定点医疗机构或实际未进行相关诊疗。
3
过度诊疗
医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗项目的行为。
4
过度检查
医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的检查项目或实施与疾病关联性不高的检查项目的行为。
5
分解处方
应当在一次就诊或一张处方完成的，故意分多次就诊或分多张处方（两张及以上）完成，以收取更多服务费用的行为。
6
超量开药
超出规定剂量开药的行为。
7
重复开药
医疗服务提供方违反临床用药指南或规则，为参保人开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。
8
重复收费
医疗服务提供方对某一项诊疗服务项目按多个项目进行收费的行为。
9
超标准收费
超过规定的价格标准、数量标准进行收费，将按次改为按部位等违反了计价单位要求且超出部分纳入医保结算的
10
分解项目收费
将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节逐个收费，或将诊疗项目内涵中已包含的内容单独计费，都属于分解项目收费！
11
串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施
不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。
12
虚构医药服务项目
将未施行的检查治疗项目或药品进入基本医疗保险结算，费用清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或病人实际使用情况不符
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