葡萄糖管理指标（GMI）——个体化血糖管理新思路

导读

持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring, CGM）技术的逐步应用，提供了评估血糖控制水平的新指标，葡萄糖管理指标（glucose management indicators, GMI）是CGM重要指标之一。GMI可进一步弥补传统糖化血红蛋白（HbA1c）在血糖管理中的局限性，同时更好地指导临床血糖管理。2022年第82届美国糖尿病协会（ADA）科学会议于美国新奥尔良召开，来自世界各地的与会专家分享了CGM的相关热点话题，本文整理了大会发布的GMI在临床中的新探索新循证和广大读者进行分享。

葡萄糖管理指标（GMI）的

“来龙去脉”

葡萄糖管理指标（glucose management indicator, GMI），过去被称为“预估糖化血红蛋白（estimated HbA1c, eHbA1c）”，是直接根据CGM设备监测的平均值葡萄糖值计算的。既往研究显示，GMI经典的计算公式为GMI=3.31+ 0.02392×[mean glucose（mg/dL)] [1]。因eHbA1c近似于实验室的HbA1c，为避免两者混淆，有学者进而提出将eHbA1c 更名为GMI[2]。

HbA1c反映了糖尿病患者既往2-3个月血糖控制水平，是评估患者血糖控制水平的金标准，然而HbA1c难以“捕捉”患者的高低血糖变化以及血糖波动情况，也给临床血糖评估带来了一定困扰[3]。CGM是一种强大的血糖监测及教育工具，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，帮助临床更全面了解患者的血糖波动趋势和特点，为患者的血糖管理提供诸多便利。而GMI作为CGM的10项核心指标之一（图1），也越来越受到临床的关注和重视。

图1 AGP报告

图源：Richard M. Bergenstal,Evolving Accuracy of Sensor-Based CGM,2022 ADA

临床上也会出现GMI与实验室HbA1c值不一致的情况。可能的原因包括实验室HbA1c会受一些干扰因素影响，例如红细胞寿命、药物的使用等[4]。

本次ADA大会上，美国Park Nicollet国际糖尿病中心Richard M. Bergenstal 教授分享的研究阐述了GMI和HbA1c的关系[5]：

• 红细胞寿命在正常范围（100-120天）时，HbA1c与GMI有较好的一致性；

• 红细胞寿命较正常范围短的情况下，如妊娠中晚期、慢性肾病贫血、肾衰、溶血性贫血等，HbA1c低于GMI；

• 红细胞寿命较正常范围长的情况下，如严重高甘油三酯血症、严重高胆红素血症、长期饮酒、长期服用水杨酸类药物，HbA1c高于GMI（图2）。

另外，也有研究显示在患者出现血糖波动幅度较大的情况下，因为HbA1c对血糖波动情况并不敏感，可造成GMI与实验室HbAlc的数值差异[4]。

图2 不同红细胞寿命下，实验室HbA1c和GMI的关系

图源：Richard M. Bergenstal,Evolving Accuracy of Sensor-Based CGM,2022 ADA

对于GMI与HbA1c之间存在的差异，同时综合考虑干扰HbA1c的因素，将进一步帮助临床医生制定更为合理的血糖控制目标[3]。

GMI的临床应用探索

作为CGM的核心指标之一，GMI对于临床血糖的管理具有重要意义[3]。当患者在治疗期间突然改变饮食、运动规律、改变药物方案时，GMI指标有助于评估患者短期血糖控制水平，可及时帮助患者指导生活方式调整。既往研究显示，14天的CGM数据模型就可预测患者未来3个月的葡萄糖变化趋势[6] ，这意味着GMI指标也给中长期的血糖管理带来更多价值。

GMI-HbA1c差值预测危重症患者的临床结局

在2022年6月的ADA大会上，韩国岭南大学 Eun Yeong Ha教授展示了CGM指标与重症监护室（ICU）患者临床结局之间关系的前瞻性研究结果（图3）[7] 。该研究纳入36例内科ICU患者，平均应用CGM 5.5±0.8天，平均ICU住院时间为10.8±7.6天，28天内28例患者存活；进一步分析发现，死亡患者的平均血糖水平、GMI和GMI-HbA1c（GMI和HbA1c的差值）显著高于存活患者（P<0.05）；在对年龄、性别、糖尿病、APACHE评分和类固醇给药剂量进行调整后，GMI-HbA1c与ICU住院时间延长的风险（coefficient=2.34, 95% CI 0.54-4.14, p=0.017）和28天内更高的死亡率（HR=2.42, 95% CI 1.01-5.76, p=0.046）呈正相关。该研究提示，对于危重症患者来说，GMI-HbA1c是ICU住院时间延长和28天死亡率的独立危险因素。该研究显示在ICU，无论是否是糖尿病患者，对危重病人进行CGM监测是有益的。

图3 存活患者和死亡患者GMI-HbA1c的差异

图源：Richard M. Bergenstal,Evolving Accuracy of Sensor-Based CGM,2022 ADA

GMI与TIR密切相关，二者关系受血糖波动影响

《中华医学杂志》 4月发表的一项多中心随机对照研究中证实：1型糖尿病患者葡萄糖目标范围内时间（time in range, TIR）和GMI呈高度逆线性相关（R2 =0.676，P<0.001）,且变异系数（coefficient of variation, CV）影响两者的关系，提示了这些CGM参数可以更加个性化的评估患者的血糖波动情况[8]。

总结与展望

CGM提供的GMI、TIR等新的血糖监测指标，弥补了传统糖化血红蛋白（HbA1c）在血糖管理中的局限性，为新时代的血糖管理提供了更多的新工具。疫情常态化防控下，糖尿病的远程管理将发挥越来越重要的作用，相比实验室HbA1c, GMI的数值由CGM生成，并不需要去医院进行采血，从数据的产生和收集上更为灵活，医务人员也可以通过糖尿病管理软件进行远程教育管理。相信随着科技的发展，随着血糖监测新技术的助力，未来临床糖尿病血糖的管理也将不断赋能优化。

参考文献

[1] Bergenstal RM, Beck RW, Close KL, et al. Glucose Management Indicator (GMI): A New Term for Estimating A1C From Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care. 2018;41(11):2275-2280.

[2] Dickinson JK, Guzman SJ, Maryniuk MD, et al. The Use of Language in Diabetes Care and Education. Diabetes Care. 2017;40(12):1790-1799.

[3] 胡坤, 叶茂. 通过连续血糖监测估算HbA1c的新术语：葡萄糖管理指标(GMI)[J]. 临床医学进展, 2021, 11(11): 4866-4870.

[4] Cohen RM, Franco RS, Smith EP, Higgins JM. When HbA1c and Blood Glucose Do Not Match: How Much Is Determined by Race, by Genetics, by Differences in Mean Red Blood Cell Age?. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(3):707-710.

[5] Xu Y, Bergenstal RM, Dunn TC, Ajjan RA. Addressing shortfalls of laboratory HbA1c using a model that incorporates red cell lifespan. Elife. 2021;10:e69456. Published 2021 Sep 13.

[6] Riddlesworth TD, Beck RW, Gal RL, et al. Optimal Sampling Duration for Continuous Glucose Monitoring to Determine Long-Term Glycemic Control. Diabetes Technol Ther. 2018 Apr;20(4):314-316.

[7] Ha EY, Chung SM, Park IR, Lee YY, Choi EY, Moon JS. Novel Glycemic Index Based on Continuous Glucose Monitoring to Predict Poor Clinical Outcomes in Critically Ill Patients: A Pilot Study. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:869451. Published 2022 May 4.

[8] 彭慧敏,邓洪容,周泳雯,等.血糖变异性对1型糖尿病患者葡萄糖目标范围内时间与血糖管理指标关系的影响[J].中华医学杂志,2022,102(16):1190-1195.