家属指责医院切除老人多个器官导致3个月后死亡，医方表示无过错，到底孰是孰非？

导读

一个4年前的病例，为何成为了热议新闻？

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

近日，大白新闻的一篇题为《老太切除多器官3个月后去世，病理未现恶性，医院称已尽诊疗义务》的文章，引起多家媒体转发。

一个4年前的病例，为何成为了热议新闻？

事件回顾

深圳患者张某，女性，77岁，于2018年8月在当地三甲综合性医院体检时发现胆管有轻度扩张，遂入住该院肝胆胰外科治疗，初步诊断“胆总管扩张查因：胆囊结石伴慢性胆囊炎”。

家属称，8月14日患者在全麻下接受ERCP术，未发现胰腺恶性肿瘤，送检的脱落细胞病理报告也不支持恶性肿瘤。后患者在外院进行PET-CT检查，诊断意见为“结合增强扫描，考虑为恶性肿瘤可能性大”。

2018年8月24日，医方术前小结指出，“主胰管扩张病因不明，PET-CT提示胰头钩突恶性肿瘤可能”，拟在全麻状态下施行全胰腺切除术，术中可能伤及周围大血管、胆道、肠道、膈肌，导致大出血，术中仔细解剖，必要时输血等。次日，医生要求家属在胰腺癌手术知情同意书上签字。

此份“知情同意书”介绍了胰腺癌的相关疾病知识，还告知了手术潜在的风险和对策，比如“麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命”、“术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤的可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围”等。8月27日，患者接受了手术治疗。术后，患者精神差，进食困难。

9月22日患者出院，出院诊断为胰腺导管内乳头状粘液瘤、胆囊结石伴慢性胆囊炎、心房纤颤。

10月10日，患者因“低血糖晕厥、低蛋白血症”再次到该院住院治疗，住院期间被诊断为“全胰+全脾切除术、继发性糖尿病，药物性肝损伤”，医生下了几次病危通知书，住院8天后出院。

11月15日，患者突然在家昏厥，第三次入住该医院，入院检查发现有“白蛋白低、胆红素、转氨酶增高”等肝功能衰竭症状。此后，患者病情逐渐加重。

11月29日，患者被转至ICU治疗。最终，救治无效死亡，死亡原因是肝功能严重衰竭、肝肾综合征等。患者去世后，家属将患者火化并安葬。

案件分析与结果

之后，家属对医方的医疗行为产生怀疑，在商量后到医院复印病历。

患者家属认为，医方的医疗行为存在重大过错，在未有确切依据支持胰腺恶性肿瘤的情况下，对患者实施癌症手术，错误切除了胰腺、脾脏等重要器官，导致患者手术后出现严重并发症死亡。

后家属委托律师将医方诉至法院，要求判决医方按照100%的比例赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金和丧葬费等共计54万余元，同时请求法院判决医方赔偿精神抚慰金50万元等。

鉴定机构对本案进行了鉴定，2020年8月10日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》称，医方术前仅凭外院PET-CT检查报告即对患者诊断为“胰腺癌”，术前无足够的影像、病理学依据（术前MRI未见胰腺肿块，ERCP检查未见肿瘤细胞），术中探查未见胰腺有明显肿块、病灶时，未及时告知患者家人并与其进行充分沟通，同时亦未进一步评估术前手术方式选择是否合适，患者系高龄、有高血压病史，在无明显恶性肿瘤组织学证据下，行“全胰切除术”，手术创伤巨大，且对患者的全身营养代谢及水电平衡产生严重影响，其死亡与手术方式的选择有一定关系。医方的过错与患者的不良治疗后果存在主要因果关系，责任参与度为61%至90%。

医方指出，对患者的治疗没有违反诊疗常规，已尽到积极的诊疗义务，诊疗行为无过错。并且认为《司法鉴定意见书》“认定事实不清楚，鉴定结论明显依据不足，无法作为本案定案依据。”

医方辩称，患者的影像学检查报告显示胆管、胰管显著扩张，胰头区肿物，胰体尾明显萎缩，胰腺癌肿瘤标志物升高。外院PET-CT检查，检查结果提示胰头及胰体高代谢病灶，临床表现符合胰腺癌的临床诊断标准。因此，医院对患者的术前诊断正确，具有明确的手术指征。

出于肿瘤根治性及手术安全考虑，医院选择为患者实施“全胰切除术”是合理的。医方已向患方详细告知老年患者接受该项手术的医疗风险、术后病理良性可能、术后各种并发症，同时提供了保守治疗、替代治疗方案供患方选择。患方已全面知悉这些风险，并同意选择积极手术方案进行治疗的，应当承担相应的医疗风险。

对于术后病理正常的原因，医方认为这类导管内微小癌变情况下根本不可能凭术中触摸及肿块来决定是否实施切除。现今临床实践中，5%~10%的患者在接受该项手术后活检病理良性。

而对于患者的死亡原因，医方认为患者的死亡原因为不明原因肝衰竭，但其死亡前的多次CT复查结果显示其肝脏血供、吻合不存在问题，且“全胰切除手术”主要的远期并发症是严重糖尿病、营养不良，从而导致的心肺功能不全或者感染等，并非快速发展不可逆的肝衰竭。患者术后三个月出现的肝衰竭原因可能与其所服用药物有关，与其接受的“全胰切除手术”没有直接因果关系。

鉴定机构指出，此案鉴定聘请了肝胆外科及普外科两位相关医学专业的主任医师参与鉴定，在该案医患双方陈述会上询问了相关问题，并现场向医方指出在诊疗过程中存在的不足及过错：

医方术前无足够影像、病理学依据，仅凭外院PET-CT检查报告对患者作出“胰腺癌”的诊断，其诊断缺乏依据，从而导致选择手术治疗方案不妥。医方在对她的手术探查中，未见胰腺有明显肿块和病灶时，未对胰腺进行必要的进一步探查（如术中超声检查、术中穿刺病检）以明确诊断，在无任何医学证据证明有全胰腺切除手术指征的情况下，又未履行告知义务并终止手术，错误地实施全胰腺切除，最后导致患者肝功能衰竭死亡，“本中心出具的这些鉴定意见依据充分、准确客观，不存在被告提及的重要事实认定不清，依据不足问题。”

最终，法院判决医方承担80%的赔偿责任，赔偿患方包括精神抚慰金等在内的各种费用共计47万余元。

网友对此新闻报道的态度各异，其中主要争论点有以下三点。

第一，手术到底应不应该做？

这个案件最大的争议焦点是——这个手术应不应该做？到底手术之前诊断依据是否充分？有没有足够的手术指征？

对于胰腺癌的外科治疗，老刘还是不太熟悉，于是通过查找文献、指南恶补了一下相关知识。就老刘的理解，胰腺癌是一种很恶性的肿瘤，被称为“癌中之王”，早期诊断非常难。有专家称，一旦出现黄疸、食欲减退、腹痛等症状，或者辅助检查发现了胰腺的病变，患者基本都是中晚期疾病。

胰腺癌可以通过腹部超声、CT、MRI、MRCP等影像检查诊断，但最终确诊需通过超声、EUS或CT引导下穿刺活检、腹水脱落细胞学检查、腹腔镜或开腹手术下探查活检，进行病理诊断，组织病理学和（或）细胞学检查才是诊断胰腺癌的“金标准”。

根据检查需要，还有经口达十二指肠的内窥镜超声EUS、内窥镜逆行胆胰管造影ERCP、PET检查等。ERCP是用内窥镜注射造影剂行X光拍摄的检查；PET检查需要注射一种葡萄糖类似物，以确定癌细胞的有无和位置。

《中国胰腺癌诊治指南（2021）》指出：

“除拟行手术切除的患者外，其余患者在制订治疗方案前均应尽量明确病理学诊断。”“鉴于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物学性状，部分高度怀疑胰腺癌却未能获取细胞学或组织学诊断的患者，经MDT讨论后，可以慎重做出临床决策，开展合理治疗。推荐做到以下几点。1.具有完善的临床资料，包括全面、多次的血清学和各项高质量影像学检查。2.专业的介入科或内镜科医师反复穿刺活检，并由经验丰富的多名病理科医师集中会诊。3.与患者及家属多次沟通治疗风险，签署知情同意书。4.由MDT专家共同制定最终决策，治疗过程中严密监测。”

医方称手术有指征，实施根治术是有依据的。作为当地数一数二的大型综合性三甲医院，医疗技术水平应该还是算可以的。在发现胰管扩张、肿瘤标志物升高、PET-CT提示恶性肿瘤可能的时候，临床医生也是有理由考虑胰腺癌诊断的。

医生也许认为，患者可能是早期胰腺癌，根治术可以挽救生命。因此，相信医方在术前还是认为诊断是明确的，手术方式是合理的，只是病理结果可能是出乎意料了。

鉴定专家认为手术是没有指征的，术前诊断有些“草率”了。当然，从最终术后病理结果倒推术前诊断，确实有些过于苛刻了，在手术前不可能绝对准确地预料到病理的结果。

如果同样在手术前，面对各种检查的异常结果，如何选择都是未知数，毕竟病理结果并不是必备的手术指征，这一点在指南中也被提到了。

在反复理解指南，对于未能在术前明确诊断胰腺癌的患者，并不是不可以手术，可以采用剖腹探查、腹腔镜等方法搜寻病灶，穿刺病理检查查找病理学证据，然后再决定手术方式。因此，老刘认为鉴定专家的意见还是很中肯的。

第二，外院检查结果能否作为重要诊断依据？

此案患者术前重要的异常结果是外院的一份PET-CT报告单，检查的医院是当地一家三级综合性医院。有些人认为，采用外院的检查报告存在一定的风险。

由于采信其他医院检查报告而导致误诊、误治的案件确实是存在的，比如某医院在门诊将一个食管癌患者收入病房，入院后，医方没有为患者重新进行胃镜检查和病理检查，而是依照患者所持外院胃镜检查报告和病理报告进行手术，术后病理排除恶性肿瘤。

由于每家医院的医疗技术水平不同，辅助检查结果差距也非常大。老刘就曾经拿着自己医院病理蜡块去北京某权威肿瘤医院进行病理会诊，原病理诊断为皮肤肉瘤，会诊意见为基底部细胞勉强算是有些不典型增生的细胞，但是绝对可以排除肉瘤。也曾看到某些医院超声检查正常，而另一家医院报出各种异常改变的情况。

慢慢地发现，很多知名三甲医院在给患者看病时，其之前已经检查过的项目都需要再查一遍，因为不相信外院的检查结果。这不是过度医疗，也不是为了赚要多患者的钱，有时候就是为了医疗安全，为了减少误诊风险。

当然，并不是所有医院都不相信外院的检查结果，某些知名医院医生为了让患者快些得到救治，还建议他们到一些可以快速做检查的医院进行检查。特别是PET-CT这种并非每家医院都有的检查，三级医院之间互认结果也是合理的。

第三，手术做完了会不会一定好？

本案家属一直有个疑问：一个好端端的人，做了手术后如果按当时签字的那份“知情同意书”所言，母亲应该越来越好，怎么会在3个月后“走了”。

很多家属经常会对患者说，手术做完了就能好了；有些医生也会鼓励患者，“手术就能治好！”后续医生在和家属解释手术风险的时候，不管解释得再清楚、再详细，家属可能就已经认定了心里的想法——手术完了就能治好。

问题来了：做完手术就意味着一定越来越好吗？

当然不是！

任何手术本身就是一种损伤，是一种有创性操作，会给患者带来一定的风险。并且，手术中的麻醉也会造成一定的风险。因此，患者在接受手术的时候就要想到有可能会在手术台上出现风险。另外术后还可能会出现各种并发症，也是导致手术失败、造成伤残或死亡的原因之一。

所以，术后不一定会越来越好，也就是说手术带来的获益不见得会好于保守治疗。这些情况应该是让患者和家属了解的，告知要到位是非常重要的，让家属要有“人财两空”的心理准备。

手术知情同意书签署的时候，医生应该向患者和家属告知所患疾病、患者病情、拟行手术方案、替代方案、手术风险等。很多医生会在手术前向家属详细解释拟行手术的手术范围、手术方法、手术入路和可能造成的皮肤疤痕等，让家属明确可能存在各种风险。

有人说，对于手术预期过高的患者不要接，手术预后评估很差的患者不要接，这样可以减少医疗风险。

虽然这样说可能感觉好像有些“没有医德”，但事实确实如此。

但患者并不是不想接就可以不接，在临床工作中还是要换位思考、谨慎评估、合理制定治疗方案。

守得住底线，方能走得长远！

目前，当事医院发布情况说明：

该医疗纠纷事件已于2022年1月经由福田区人民法院一审判决，但医患双方均不接受一审判决结果，均提起上诉，目前案件正等待法院二审判决。

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国