反保险欺诈案例——意外骨折，真的是意外吗？结果好意外

一、案情回顾

01【线索发现】

平安人寿山西分公司某年在审计过程中，发现山西某地区的意外骨折理赔案件多起，不论是时间、区域均高度类同；同时还发现一客户两个月内连续两次因不同疾病申请住院，两次手术间隔时间较短。

02【扩大排查】

针对可疑案件进行实地复勘，排查，发现均为虚假病历，同时对出险地医院的案件进行排查，又发现一起虚假病历，锁定风险范围进行扩大排查。

03【水落石出】

据调查，涉案客户的虚假病历材料均由王XX提供，客户拿到理赔案后，王XX从中抽成，获取非法利益。同时提供了涉案客户名单，从中发现新增2名参与理赔欺诈人员。

04【处理结果】

查实伪造虚假病历材料的理赔欺诈案件10起，涉案12万余元，均已全部追回，对业务员予以处罚，已对涉案客户的原赔案提起拒付申诉、涉及保单解除一年期附险合同处理，对涉案人员定性高风险，上报相关监管。

二、相关知识

1. 保险欺诈行为包括以下几个方面：

（1）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（2）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

（3）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

（4）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

（5）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

2.保险欺诈有哪些严重后果：

ü 进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以下十万元以下罚金。

ü 进行保险诈骗活动，数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金。

ü 进行保险诈骗活动，数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或没收财产。

三、平安人寿反保险欺诈举报渠道

ü 渠道1：拨打95511说出“我要举报欺诈”

ü 渠道2：拨打95511根据语音提示按#-1-9

ü 渠道3：山西举报电话：0351-5284106

ü 渠道4：举报邮箱rsqzjb@pingan.com.cn