上海
“高血压、糖尿病、
心脏病、脑血管病……”
在社区里，
一些老年慢性病患者
同时会患有多个病种，
每天要吃大把的药物。
怎么吃更合理，
更有利于疾病的控制，
是老年居民最为关切的内容。
为了回应居民的医疗和健康需求，江宁路街道社区卫生服务中心面向居民增设“慢病管理—药学联合门诊”，可以精细化居民的日常科学用药以及健康管理，该项服务获得2022年度静安区社区特色服务项目。
江宁路街道社区卫生服务中心地处上海中心城区，周边居民老年人比例高，老年患者往往同时患有多种慢性病，心脑血管疾病、糖尿病和呼吸系统疾病等慢性病患病比例较高，需要长期服用多种药物。
在日常的用药过程中，老年人漏服、错服或多服药物的情况时有发生，药物间相互作用和潜在不适当用药情况也不少，甚至还有老年患者认为自己服药品种过多，直接自行停用药物。
正是因为多病共存患者的管理仍呈片段式、 碎片化，亟待需要给予持续性、整体性的管理。为适应新时期中心药学工作发展的需要，促进药师转变药学服务模式，通过开设药学门诊填补中心专业空白，让专业的药师直接面对患者，为他们提供用药咨询和指导。
江宁路街道社区卫生服务中心陈晨副主任医师与同济大学附属杨浦医院金花副主任医师联手，创新性开设“慢病管理—药学联合门诊”，探索慢病患者整体性管理方服务模式，为社区慢病管理质量提升提供实践基础。
“慢病管理—药学联合门诊”对多种慢性病患者管理分两步。
首先，接诊医师对于重点人群，特别是老年慢病患者进行重点干预，比如建立周期性健康检查表等；或分级管理不同病情程度的患者，决定随访的次数以及检查的频率、干预的措施等。药师结合患者病情分析列出服用清单，督促患者按正确的用法用量服药。对于记忆力差的高龄老人，药师根据其用药情况为其推荐适合的分装药盒，提示患者按时服用药物，避免多服和漏服。
其次，对患者进行随访管理，在患者就诊后一个月进行跟踪随访，了解患者调整用药情况、治疗效果及不良反应等，从而提高患者用药依从性。
提醒治疗效果不佳的患者及时复诊，调整用药。通过对患者慢病用药管理提高患者用药依从性和治疗效果，减少不良反应的发生；提高患者对药学服务的认知和认可度；减少用药相关损害和不必要的药物治疗，减轻医保部门和患者疾病治疗的经济负担。
“慢病管理—药学联合门诊”开展至今，诊疗人数已近百人，复诊率达到1.45%。中心作为距离居民家门最近的医疗服务机构，近年来随着功能的完善和医疗服务与技能的提升，收获了居民诸多的信赖与认可。
记者：王文瑛
图片：王文瑛
资料：江宁路街道社区卫生服务中心
编辑：叶苹
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