基础知识 | 左束支传导阻滞患者麻醉管理

左束支传导阻滞

左束支传导阻滞简称左束支阻滞，是指各种原因致左束支传导发生延迟或阻滞, 激动由右心室经室间隔传入左心室, 导致左心室激动明显延迟，包括左束支主干部阻滞及左前分支与左后分支双阻滞。其发病率与年龄相关, 年龄越大发病率越高。

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知识回顾

传导系统

• 心脏窦性节律的起搏点是窦房结，窦房结发出冲动在激动心房的同时，通过三支结间束传导至房室结，在房室结做极短暂的延迟，又传导至希氏束，然后分成两路，一路左束支，一路右束支。

• 右束支沿室间隔右侧面下行，起始部位于心内膜表面，中部位置深，远侧又于心内膜深面走形，经隔缘肉柱 至右室前乳头肌根部，分支分布于室壁心肌。右束支细长，不应期一般比左束支长，发生阻滞较多见，可见于器质性心脏病和健康人。主要心电图特点是QRS波群前半部接近正常，后半部时间延束，形态改变。

• 左束支沿室间隔左侧心内膜深面走形，约在室间隔上、中1/3交界处形成左前分支和左后分支。左束支粗而短，双侧冠脉分支供血，不易发生传导阻滞。若发生阻滞，大多为器质性病变所致。主要心电图特点是QRS波群时限延长及形态发生改变。

• 正常时，左右束支几乎同步激动左右心室，QRS波时间为60-100ms。

• 当左束支阻滞后，左心室室间隔上部心室最早的除极丧失，激动经右束支下传，激动右心室。

• 左心室的激动来自右心室经室间隔下部的传导，左心室激动延迟，QRS波增宽。

心电图判定

• QRS波时间在成人≥120ms，4-16岁儿童＞100ms，4岁以下儿童＞90ms；

• Ⅰ、aVL、V5和V6导联记录到增粗的R波，偶有V5和V6导联记录到RS型而取代了QRS波的移行；

• Ⅰ、V5和V6导联无q波，窄q波可能出现在无心肌病变区域的导联上；

• V5和V6导联R峰时间＞60ms，但在V1-V3导联正常，以上导联可辨认出初始的小r波；

• ST段和T波的方向通常与QRS波方向相反，在QRS波直立的导联上出现正向T波也可能是正常的，负向QRS波并ST段 压低和（或）负向T波为异常；

• 左束支阻滞可使额面电轴向右、向左或向上偏移，在某些患者可表现为心律依赖性。

病理改变

• 左束支传导阻滞（LBBB）患者等容收缩时间延长，射血时间缩短，左心室收缩末内径增加，射血分数降低；等容舒张时间延长，快速充盈减速时间及左心室舒张期缩短，左心室舒张末压升高，最终导致心室重塑和心脏扩大。

• 作为传导系统异常 ，LBBB几乎都由器质性心脏病引起。其中最常见的病因是冠状动脉疾病 、高血压心脏病及心肌病或这几种疾病的组合。

临床评估

• 病史＋体格检查；
  

• 体征：

  对于心动过缓和传导异常，病人可无症状或症状不典型：疲倦、乏力、头晕、心悸等；

  心、脑、肾等重要器官供血不足：晕厥、黑朦、心衰、阿斯综合征；

  严重的可能继发室颤、心脏停搏。

• 非侵入性检查：比如动态心电图、心脏影像学（MRI、超声心动图、核素显像）、实验室检查（血气分析、甲 状腺功能）、基因检查（心肌病）、睡眠呼吸监测等。

• 对于复杂病人，最终还是要经过心内科的心脏电生理检查才能明确传导异常发生的位点和类型。

• 需要再次重点强调症状的评估，尤其是不要放过不典型症状，症状有无以及严重程度往往是安装起搏器的决定性因素。
  

术前起搏器置入

• 可疑病窦综合征、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞伴血流动力学障碍、Ⅲ度房室传导阻滞者应当置入;

• 单支阻滞无论如何，只要心率在正常范围，且无血流动力学变化，应积极纠正原发病，暂不处理。一旦出现双束支、三分支传导阻滞时，要考虑安装临时起搏器。

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麻醉管理

麻醉期间遵循的总原则是避免加重心肌缺氧，保持心肌氧供和氧需之间的平衡。

麻醉实施时应注意：

①心动过速不仅增加心肌氧需，同时减少氧供，对有病变的心肌不利；

②避免心律失常；

③保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降；

④避免缺氧和二氧化碳蓄积；

⑤及时纠正内环境紊乱；

⑥实施连续的血流动力学及呼吸功能检测。

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总结

• 目前尚无证据表明全身麻醉或区域阻滞麻醉会增加预先存在的双束支传导阻滞的患者发展为Ⅲ度房室传导阻滞的风险，但需要注意术中及术后可能发展为高度房室传导阻滞者需要积极预防及处理。

• 整体原则是积极治疗基础疾病和纠正潜在诱因，预防术中心律失常的加重或发作。术前做好预防措施，如临时起搏、永久起搏、经皮起搏电极、抢救药品等。

• 术中麻醉管理目标：1.维持心排出量；2.维持心肌氧供需平衡；3.维持血流动力学稳定，对患者血压变化进行鉴别诊断和原因分析。

• 术后处理要点：1.有效镇痛；2.合理控制容量负荷。

编辑丨王龙江

审核丨申 磊