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儿童肺炎支原体肺炎诊治攻略,这篇值得收藏

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*仅供医学专业人士阅读参考

肺炎抗生素治疗无效,别忘了肺炎支原体肺炎

轩轩妈妈:“我娃娃发烧5天了,医生怎么回事呀?最开始说是感冒吃感冒药就行,后来查了血说是细菌感染又喊吃抗生素。现在拍了片子说肺上很严重要住院,医生一直都听了肺的,没听到什么呀。怎么就这么严重了呢?是不是拖成肺炎的呀?”

这是最近儿童呼吸科经常听到的疑问,究其原因就是肺炎支原体 (MP) 在作祟。

夏秋季是肺炎支原体肺炎 (MPP) 的高发季节,不少学龄期及学龄前期儿童纷纷中招。发热、咳嗽停不下来,肺上体征少,抗体产生晚。往往门诊辗转治疗数天,拍胸片或胸部CT发现肺部病变重才入院。

那么什么是肺炎支原体?为什么普通抗生素无效呢?

病例概要

患儿轩轩,男,8岁8月,因“发热、咳嗽5天”入院。

入院前5天患儿无明显诱因出现发热,热峰39.9℃。无畏寒、寒战、惊厥。口服退热药后体温可下降至正常,约4-6小时反复。无声嘶、犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声。无眼红、唇红、皮疹。无流涕、喘息、气促、发绀。伴阵发性串咳,咳嗽费力,30+次/日。干咳为主,偶可咳白色粘痰,无明显昼夜差异。影响睡眠,伴轻微鼻阻。院外口服磷酸奥司他韦2天、头孢克洛3天,发热、咳嗽无好转。

查体:神志清楚,面色红润,全身无皮疹。咽充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,未见脓性分泌物。双侧呼吸音粗糙、对称,未闻及啰音。心脏、腹部 (-) 。

辅助检查: 血常规:WBC 10.06×109/L,NEU%72%,HGB 112g/L,PLT 210×109/L,CRP 27mg/L;肺炎支原体PCR:>1.0×106copies/mL;呼吸道病毒抗原七项 (-) 血培养 (-) ,痰培养 (-) 。


胸部CT:左肺炎症,左肺上叶实变伴膨胀不全。

诊断:1.肺炎支原体肺炎;2.左肺肺不张。

肺炎支原体是什么?

MP直径为2-5μm,既不是细菌,也不是病毒,是最小的原核致病微生物,缺乏细胞壁,故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药,这就是青霉素类、头孢类抗生素无效的原因。

肺炎支原体的流行病学

MP广泛存在,容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。经飞沫和直接接触传播,潜伏期1-3周,潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。MP感染可发生在任何季节,我国北方地区秋冬季节多见,南方地区夏秋季节高发。

每3-7年出现地区周期性流行,今年流感来势汹汹,南方城市伴随流感而来的MPP也不容小觑。MPP好发于学龄期儿童,占儿童社区获得性肺炎的20%-40%。

肺炎支原体肺炎的临床表现

呼吸系统以发热和咳嗽为主要表现,中高热多见,病初大多呈阵发性干咳,少数有黏痰,偶有痰中带血丝,咳嗽剧烈,个别患儿可出现百日咳样痉挛样咳嗽,可持续2周甚至更长。

多数患儿精神状况良好,多无气促和呼吸困难,婴幼儿症状相对较重,可出现喘息或呼吸困难。

年长儿肺部湿啰音出现较晚,可有肺部实变体征如双侧呼吸音不对称,实变侧呼吸音减弱或降低。 这就是为什么轩轩反复就诊过程中医生均未发现啰音的原因。

MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张,也可发生纵膈积气、气胸、坏死性肺炎等。少数患儿表现危重,发展迅速,可出现呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持,可导致死亡。

难治性肺炎支原体肺炎 (RMPP) 指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上,临床征象加重、持续发热、肺部影像学加重者。

RMPP年长儿多见,病情较重,发热时间及住院时间长,常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等,胸部影像学进行性加重,表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。

肺炎支原体的辅助检查

1

实验室检查

1.分子生物学

具有特异性高、检测速度快、样本周转时间短的优点,为临床诊治提供明确依据。

RNA随病原体死亡而降解,可作为评价MP感染转归、药物疗效的指标,其检测结果与MP感染的严重程度相关性较好,因此MP的RNA检测是目前早期快速诊断、判断疗效的最好方法之一。

2.血清学检测

通常人体感染MP后能产生IgM、IgA、IgG类抗体。IgM抗体一般在初次感染1周内开始升高,2-3周达高峰,4周时下降,2-3月降至最低。

儿童IgA检出率较低。IgG较IgM和IgA出现晚,一般于感染后14天左右出现,峰值一般在感染后的第5周,具有较长的维持时间。

临床上MP血清学诊断常用方法有酶联免疫吸附试验 (ELISA) 、颗粒凝集法 (PA) 、免疫胶体金技术 (GICT) 、化学发光法 (CLIA) 、间接免疫荧光试验 (IFA) 。

颗粒凝集法 (PA) 检测MP总抗体,方法重复性好,特异度、敏感度佳,治疗前后双份血清滴度的变化更有利于诊断。

患者血清MP抗体滴度≥1:160作为MP近期或急性感染的诊断标准;恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍及以上增高或减低时,可确诊MP感染。


图2 MP呼吸道感染实验室诊断流程图[1]

注:红色示确诊方法;紫色示初筛阳性,确诊需要病原学检测;黄色示疗效或复发评估

3.其他相关检查

白细胞计数多正常,重症患儿的白细胞计数可升高或降低,部分患儿出现血小板增多。

RMPP或重症MPP患儿血清乳酸脱氢酶多明显升高,可作为给予全身糖皮质激素治疗的参考指标。D-二聚体检测则有助于判断是否存在高凝状态。

2

影像学检查

胸片可表现为4种类型:

1、与支气管肺炎相似的点状或小斑片状浸润影;

2、与病毒性肺炎类似的间质性改变;

3、与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影;

4、单纯的肺门淋巴结肿大型。

CT影像可表现为:

结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等,部分MPP可表现为坏死性肺炎

婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影,年长儿则以肺实变及胸腔积液多见,比如本文病例中的轩轩,胸部影像学就是以肺实变为主要表现。

肺炎支原体肺炎的治疗

1

大环内酯类抗菌药物

是目前治疗儿童MPP的首选药物,包括:第1代红霉素;第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素;第3代泰利霉素、塞红霉素等。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定,不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。

阿奇霉素:10mg/(kg·d)qd,轻症3天为1个疗程,重症可连用5-7天,2-3天后可重复第2个疗程。

红霉素:10-15 mg/(kg·次),q12h,疗程10-14d。

2

非大环内酯类抗菌药物

近年来MP耐药现象在全球范围内迅速传播,以中国、韩国MP耐药率最高,有研究显示2016年-2019年北京地区MP耐药率为90.94%。

四环素类抗菌药物如多西环素、米诺环素、替加环素及氟喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星可作为耐大环内酯类RMPP的备选药物。

四环素类抗菌药物可能使牙齿变黄或牙釉质发育不良,应用于8岁以上患儿;氟喹诺酮类抗菌药物可能对骨骼发育产生不良影响,18岁以下儿童使用受到限制。

多西环素:2.2mg/(kg·次),q12h或第一日2.2mg/(kg·次),q12h,继以2.2-4.4mg/kg,qd,疗程7d。

左氧氟沙星:≥6月龄且<5岁:8-10mg/(kg·次),q12h,最大日剂量750mg,口服或静脉给药,疗程7-10d;≥5岁:10mg/(kg·次),qd,最大日剂量750mg,口服或静脉给药,疗程7-10日。

3

糖皮质激素

普通MPP无需常规使用糖皮质激素,对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。多数采用常规剂量甲泼尼龙1-2mg/(kg·d),疗程3-5d。

4

支气管镜术

MPP患儿常有呼吸道黏液阻塞甚至较大的支气管塑性分泌物栓塞,少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生,及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义。

预后

多数MPP患儿预后良好。部分MPP在急性期 后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。

重症及RMPP患儿可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等,需进行长期随访

参考文献:

[1]中华医学会儿科学分会临床检验学组.儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识[J].中华检验医学杂志,2019,42(7):507-513.

[2]中华人民共和国国家健康委员会,国家中医药局.儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)[J].中华临床感染病杂志,2019,12(1):6-13.

[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(17):1304-1308.

本文首发:医学界儿科频道

本文作者:王元丽

责任编辑:向宇

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