一例儿童伴髓系表达的难治性T淋母病例带来的模式参考

T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）伴髓系表达从诊断到治疗都极具挑战性。在近期召开的“高博医学论坛·中国免疫及靶向治疗高峰论坛暨第四届淋巴瘤&骨髓瘤国际高峰论坛”上，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院儿童淋巴瘤科王珊医师分享了一例儿童原发难治T-LBL伴髓系表达病例，首都医科大学附属北京儿童医院病理科周春菊教授和高博诊断中心分子诊断实验室郑勤龙主任分别对相应诊断部分做了精彩解读，为广大同行带来有益参考。

外院诊治经过

●儿童原发难治T-LBL，一线诱导化疗期间PD

患儿为12岁男孩，以发热伴颈部淋巴结肿大起病，在当地医院就诊。全身CT示双侧颈部、腋下、腹股沟多发增大淋巴结。右颈部肿大淋巴结穿刺活检病理提示淋巴组织增生性病变，不除外淋巴瘤。之后进一步行右颈部淋巴结切除活检诊断为T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，并行骨穿，骨髓形态提示原始幼稚细胞占46%，外周血原幼细胞占14%，骨髓流式88%异常T细胞，考虑T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，融合基因阴性，未行突变基因筛查。

当地医院诊断为T-LBL（Ⅳ期），化疗前未鞘注及行头颅核磁检查，中枢情况不明。当地医院予以VILP方案化疗，d19疗效评估时，骨髓和外周血原始幼稚细胞占比分别由治疗前的46%和14%上升至65%和39%，查体提示颈部淋巴结较前增大，提示疾病进展（PD）。化疗d26时，转入北京高博博仁医院。

本院诊断

●病理充分鉴别，CD33强阳提示伴髓系分化

转入后等待各项检查结果期间，继续予VDLP化疗。血常规和脏器功能评估未见明显异常。影像学检查显示全身广泛受累，其中颈部、腋窝瘤灶大于10cm（具体如图1）。

骨髓和外周血异常淋巴细胞比例分别为81%和55%。骨髓FCM见77.86%的异常幼稚T淋巴细胞，考虑急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）伴髓系表达，具体结果如下（图2）。脑脊液常规、生化、甩片和流式均未见异常。

图1 本院核磁类PET结果

图2 本院骨髓流式结果

入院后左侧髂骨骨髓活检病理诊断为T-ALL/LBL伴髓系表达。免疫组化特征如下（图3）。

图3 本院骨髓活检结果

同时，本院病理科对当地医院送检的右颈部淋巴结标本进行会诊，结合细胞形态学和免疫组化特征，考虑T-LBL/ALL伴髓系分化（图4）。与当地医院不同的是，本院观察到肿瘤细胞中CD3少量阳性，但CD33呈强阳性。

图4 本院淋巴结病理会诊结果

伴髓系表达提示肿瘤细胞处于干细胞阶段，分化定向尚未完全明确，因此免疫组化同时具有T系和髓系的表达。

那么，实践中如何界定到底是淋系或髓系呢？免疫组化中，髓系有特异性的MPO表达或存在单核细胞分化（可检测CD117、CD14、CD64和lysozyme），MPO阴性但CD33强阳性也提示有髓系分化；T系典型特征为胞浆CD3表达，B系则为CD19强表达。

综合本例患者的淋巴结免疫组化特征，T系标记CD3、CD5阳性，同时母细胞标记TdT阳性，CD19和PAX5等B系标志阴性、MPO、lysozyme、CD117等髓系标记阴性，但患者强表达CD33；结合淋巴结HE染色细胞形态、骨髓活检病理、骨髓FCM，最终诊断为T-LBL伴髓系分化。

与早期前体T细胞急性淋巴细胞白血病（ETP-ALL）鉴别，CD5是最关键的标志物，ETP-ALL不表达或弱表达CD5，而T-LBL伴髓系分化强表达CD5。因此，本例患儿可初步排除ETP-ALL，单细胞测序有助于进一步明确细胞的分化阶段。

●分子检测佐证病理诊断，明确高危变异

骨髓送检了淋巴细胞白血病相关基因变异综合检测，包括融合基因（结构异常）、突变（微小缺失、插入等）、大片段缺失、染色体低深度全基因组测序（WGS）四个方面（图5）。

图5 本院分子检测结果

RNA水平上，CRLF2基因高表达；5条信号通路中发现有变异，JAK/STAT通路上的突变频率最高，为主要克隆；EBF1和ETV6缺失经低深度WGS分析，可能与染色体5q和12p部分缺失相关。

患者存在多信号通路、多基因的混合变异，那么，就临床意义而言，这些通路和基因在疾病发生发展过程中分别发挥怎样的作用？JAK/STAT通路调节造血干细胞增殖、存活和自我更新；NOTCH1通路促进造血干细胞向T淋巴细胞系分化；这两者均影响T系分化。

转录调控因子ETV6基因失活，可上调HOXA13、PRDM16、PTEN和CD33基因，本例患者ETV6突变频率也较高，可解释免疫组化中CD33强阳性；甲基化相关EZH2基因失活，可诱导HOXA9过表达，而HOXA9过表达参与髓系祖细胞自我更新；这两者均影响髓系分化。由此，这些分子检测结果的提示患者同时存在T系及髓系分化，也很好地呼应了病理诊断。

●整合诊断，精准分层

综合病理、FCM、分子、影像等一系列评估结果，患者目前明确诊断为T-LBL伴髓系表达（白血病期，Ⅳ期，CNS-2，高危组）。瘤灶部位包括双侧颈部、双侧锁骨上下、双侧腋下、腹盆腔、双侧腹股沟淋巴结和头皮、骨髓。危险因素包括：病理类型为T-LBL伴髓系表达；全身广泛受累；诱导化疗早期评估不敏感，期间疾病进展；化疗前未行鞘内注射和脑脊液检查；携带CRLF2、EZH2、JAK1、ETV6等多种高危基因变异。

本院治疗

●分层化疗，联合靶向，桥接移植，持续CR

患者转入时为VDLP方案d26，继续化疗至d33，骨髓细胞形态学和FCM均显示异常淋巴细胞比例继续升高，且此时脑脊液FCM出现阳性，疗效评估为PD，CNS受累。

入院后继续标准T-LBL方案化疗进入CAM化疗，该方案对淋系与髓系肿瘤均有效；考虑患儿耐药，单纯化疗疗效不佳，故结合分子检测结果联合蛋白酶体抑制剂硼替佐米增强化疗疗效、改变肿瘤微环境；同时鉴于患者BCL-2高表达（90%+），故联合了BCL-2抑制剂靶向治疗。本疗程化疗后患者瘤灶缩小90%，但骨髓仍未能获得深度缓解，疗效评估为部分缓解（PR）。

考虑患者存在髓系表达，于是将化疗方案更换为用药偏髓系治疗的CAG方案，继续联合硼替佐米、BCL-2抑制剂治疗，化疗后PET-CT提示肿瘤基本缓解，但骨髓仍存在10-4水平残留，患者达到基本缓解，但骨髓仍未达到深度缓解。因淋母高危方案具有兼顾淋系及髓系方案的特点，故继续按CNCL-NHL-2017-LBL高危方案巩固化疗，在HR-1后患者瘤灶及骨髓达完全缓解（CR），后继续巩固3疗程高危方案，患者持续缓解。随后顺利完成异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），为人类白细胞抗原（HLA）9/10相合非血缘供者。移植后2个月时评估仍持续CR（图6为患者治疗经过）。

图6 患者治疗经过

小 结

●经典法则：精准化整合诊断，个体化联合治疗

回顾此例原发难治性T-LBL病例，从诊断到治疗，都有诸多值得细细总结和思考之处。

首先，诊断上，T-LBL的伴髓系表达常常是容易被忽略、且不易鉴别的病理类型，需要抓住T系、B系、髓系的典型免疫标志物，在免疫组化时加做更多的标记进行充分鉴别，同时还需注意与ETP-ALL鉴别。

否则，如果第一步诊断不准确，将直接影响临床对患者预后的判断和化疗方案的选择。

第二，T-LBL伴髓系表达预后较差，往往在前期治疗不敏感，缓解延迟，达到缓解后应尽快桥接allo-HSCT来改善预后、增加治愈机会。

第三，难治的T-ALL/T-LBL通常存在表观遗传上的基因异常（如EZH2），可能是导致肿瘤耐药的原因。

第四，难治的T-ALL/T-LBL通常存在BCL-2高表达，联合BCL-2抑制剂、蛋白酶体抑制剂等分子靶向药物可增加化疗敏感性、提高疗效。

专家评论：

T-LBL是儿童NHL中比较难治的类型，具有治疗失败率高，二线、三线治疗手段有限、效果差等特点。特别是有以下危险因素：早前T、伴髓系标记T、伴PTEN 、LOH6q、 SAIL-TEL、IKZF1、CRLF2、JAK2等预后不良基因及纵隔巨大瘤灶、治疗至中期不能达到完全缓解等预后差。如何提升T-LBL的疗效，特别是难治复发患者的疗效是需要我们专业人士做出不断探索。本例患者化疗中进展，结合分子检查结果，化疗基础上增加了靶向治疗，改善了肿瘤微环境、同时堵住肿瘤逃逸的通路给化疗增敏，达到最佳疗效。这个病例给了我们很好的启示：分子分层下的免疫靶向治疗给难治复发患者提供了治疗方向和机会。

专家介绍

张永红

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院

主任医师，教授。高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院医疗院长血液三科（儿童淋巴瘤）主任，儿童淋巴瘤学科带头人、儿童血液病学科带头人。原首都医科大学附属北京儿童医院淋巴瘤科主任。

从事儿童血液肿瘤临床工作39年，2003年牵头创建了北京儿童医院淋巴瘤专业，2017年牵头成立全国儿童淋巴瘤协作组并担任组长。率先在国内应用国际接轨的分层化疗方案，使儿童淋巴瘤治愈率总体提升至80-90%方。担任多项省市级以上科研课题，在Blood及BloodAdvance等国内外专业杂志发表相关论文90余篇。1999-2004多次在美国St.Jude儿童肿瘤研究院、香港中文大学威尔斯亲王医院儿童肿瘤中心做访问学者。

社会兼职：全国儿童淋巴瘤协作组（CNCL）的组长，《中国小儿血液与肿瘤》杂志副主编，CSCO抗淋巴瘤联盟儿科学组副组长，中国生物工程学会儿童肿瘤专委会副主委，中国女医师协会靶向治疗专委会常委，抗癌协会转化医学委员会委员，中国研究型医院协会生物治疗专委会委员，多家杂志的编委。

周春菊

首都医科大学附属北京儿童医院

首都医科大学儿科系毕业，北京儿童医院病理科工作20余年，曾在北京协和医院学习工作1年， 参与多项科研项目。

主要研究项目《Gelactin-7蛋白在哮喘中的作用及发病机制的研究》（国家自然科学基金项目，项目批准号：81370124，2013年，第三参与者）；《mir-RNA与神经母细胞瘤的生物学特征的关系及临床意义》（北京市优秀人才培养资助，项目编号：2011D005018000008 ，2012年，第二参与者）；《间变性大细胞淋巴瘤预后相关因素研究》（北京市自然科学基金项目，项目编号：7092059，2009年，第三参与者）。

社会兼职：“中华医学会病理学会”会员、“中国抗肿瘤联盟”会员、“中国抗癌协会”会员、“全国儿童淋巴瘤协作组”成员、“全国骨与软组织协作组”成员、“中国老年保健医学研究会肿瘤防治分会”常委员、“全国儿科间质性肺疾病协作组”成员。

郑勤龙

高博诊断中心

高博诊断中心分子诊断实验室主任、整合诊断专家组专家。

北京医学会临床检验医学分会，第十三届委员。

研究员，上海医科大学医学学士，美国俄克拉荷马大学（The University of Oklaho-ma）健康医学中心博士后。

现任具有30多年癌症等疾病的实验室检测与研究经验，包括风险评估、早期诊断、预后、药物筛选、药效监测等。先后在美国俄克拉荷马大学健康医学中心、美国洛杉矶加州大学临床病理和检验医学系、美国国立癌症研究所（NCI）、北欧生物科技(北京)有限公司、北欧国际生化病理研究中心（北京）公司工作。美国癌症研究学会会员。

王珊

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院儿童淋巴瘤科，住院医师。

毕业于河北医科大学，从事儿童血液科临床工作多年，擅长儿童白血病、儿童淋巴瘤诊治。参与CAR-T治疗儿童淋巴瘤患者百余次。

编辑 | 赵薇

审核 | 王珊、周春菊、郑勤龙、张永红