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史上“最难”集采,卡在了什么地方?

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种植牙集采看似简单,实则不亚于一场小型医改

文/ 信娜 曹钰婕

编/ 王小


图/Unsplash

宁波和蚌埠成为先行者,在2022年推出种植牙医保限价策略,一颗种植牙最低不到3000元。思路是从耗材和医疗服务两方入手,最终降低种植牙的整体的费用。

这对患者是一个好的信号。

种植牙价高难降是共识。于是,药品带量集中采购的思路被引入,2021年底四川牵头山西、宁夏成立种植牙集采联盟,到2022年8月已经扩展到30省入盟,但是原定于2022年上半年公布的种植牙集采方案,却迟迟不见消息。

一位曾参与改革的人士解释,调研后发现,竞争充分的耗材市场价格相对透明,反而是医疗服务的费用较高,改革最终的落脚点其实是如何与医院谈判。

民营化程度高、医保支付比例低,单纯的带量采购很难破冰价格联盟,这使得种植牙集采被称为“史上最难”集采。

“这项工作看似简单,实则不亚于一场小型医改。”一位地方医保人士如此评价种植牙集采。

医保限价:蚌埠VS宁波

继宁波种一颗牙3000多元后,蚌埠也推出了自己的种植牙医保限价。

8月3日由安徽省蚌埠市医保局发布“蚌埠市关于开展种植牙项目试点工作通知”中,“创英”“1号种植体”“SG”等九个知名品牌议价谈判成功,入选《蚌埠市种植牙品牌目录》,供种植牙患者自主选择使用。

经集中议价谈判,种植牙材料(含牙冠、种植体一套)费用平均降幅84.17%,最高降幅高达89.50%。从“通知“内容所含价目表中可以看到,品牌ZDI种植体(含上部修复)价格为烤瓷950元、全瓷1000元。

此次,蚌埠市开展种植牙项目试点工作医疗机构名单总计26家。

这与1月宁波推出的种植牙限价政策相同,约定品牌、约定价格并约定医院。宁波将耗材的价格限定在国产1000元、进口1500元,医疗服务费用定为2000元。据宁波本地媒体报道,政策试点推行四个多月,种植了近2000颗牙。

蚌埠医保局一位工作人员坦言,两个城市“结对共建”,“九个耗材品牌也都是参与宁波改革中,我们直接引进”。

《财经·大健康》梳理发现,蚌埠此次入选的种植牙品牌共九个,与宁波相比,少了四个品牌,分别为百康特、DIO、士卓曼和沃兰,后三者均为进口品牌。

上述蚌埠医保局工作人员解释,这几个品牌不愿意在安徽铺货,因为在安徽之前就没什么市场,参与以后还要另设网点。

且在蚌埠的落地政策中,不同品牌种植牙耗材的价格不同。宁波在对种植牙耗材集采限价时,没有具体品牌的价格差异,统一为国产耗材价格为1000元、进口为1500元。医疗机构的服务价格也为统一的2000元。两者相加,限定国产品牌3000元/颗,进口品牌3500/颗。在蚌埠,每一个品牌耗材则有自己的价格。

对此,一位地方医保系统人士认为,不同地区之间、不同品牌之间,收费差异比较大,但是成本差异与收费差异不成比例。

种植牙的主要成本有两部分,一个是种植体、基台、牙冠等耗材成本,一个是医疗机构种植的医疗服务费用。宁波的种植牙改革就从这两方面入手。

一位知情人士对《财经·大健康》介绍,大部分医疗机构的种植牙项目都是一口价,但耗材和医疗服务费用到底占比多少是一笔糊涂账。

宁波医保部门在做调研时,便要求当地所有医疗机构分别上报种牙价格中耗材和医疗服务的具体费用。结果发现,耗材在其中的占比并不高。

最终,宁波对进口耗材限价1500元,国产限价为1000元。就上述知情人士了解,即使是进口品牌,1500元的卖价仍然有利润空间,“即使是一些进口的欧洲品牌,因为采购量大,成本甚至比国产品牌的成本都低”。

此前经调研发现,民营医疗机构已经开始用集采方式采购,耗材成本负担并不重。如果考虑到不同性质医院,采购流程、回款时间等不同,具体采购价格会有不同,但实际价格与最终限价的差别并不大。

一家大型口腔连锁机构相关负责人曾告诉《财经·大健康》,其所在机构的进口耗材采购,是创始人直接和国外厂家谈进价,只有少数几个公司核心高管知道底价,“小型机构顶多会与总代理商下属的一级代理商谈价格,流通环节加价的空间有限”。

对宁波种植牙价格改革来说,最难啃的骨头其实是如何约定医疗服务的费用。

上述知情人士透露,宁波这次主要是与医疗机构谈确定医疗服务费,是根据整个种牙的临床路径进行规范,然后确定价格,最终觉得2000元是一个比较合理的价格。

蚌埠则对不同级别的医院分别做出不同的种植牙医保限价:三级医院不高于2200元/颗;二级医院不高于2000元/颗;一级以及以下医院(含口腔门诊)不高于1800元/颗。

蚌埠医保局一位工作人员介绍,不同级别的医院医疗服务费用不一样,这也是大医院提出来的反馈意见,如果完全执行打包价对大医院不合理。

《财经·大健康》梳理发现,此次参与蚌埠种植牙限价的医院中,公立医院11家,民营机构为15家;宁波则为公立医院8家,民营机构为122家。



联盟集采何时会来?

相比于蚌埠、宁波的果决行动,从筹备到现在,已经一年多的种植牙联盟集采还未开始。这场被称作“史上最难”的集采,到底卡在什么地方?

2021年11月18日,四川省药械招标采购服务中心第一次披露集采信息:开始采集口腔类高值医用耗材产品信息。范围涵盖口腔种植体系统所需的医用耗材。此前,国家医保局局长胡静林曾赴四川调研高值耗材集中带量采购时,特意去了华西口腔医院询问口腔科医用耗材的情况。

三个月后,2022年2月11日,国务院政策例行吹风会上给出了一个时间表:种植牙集采从去年初就开始部署,由四川组织省际联盟,研究种植牙体集采规程,现在方案基本成熟。国家医保局广泛听取了临床、企业和各地意见,准备今年上半年力求能够推出一个地方集采的联盟改革。

3月,四川省医保局曾发文,2022年将牵头组织30个省(市、区)省际联盟口腔种植体带量采购工作。从规模上来看,这场联盟集采不亚于一次国家集采规模。

然而,在2022年上半年这项工作却再无进展。上述地方医保人士将这项集采视为一场小型医改。原因是,种植牙民营化程度高,医保支付比例低,多点执业普遍,单纯的带量采购很难破冰价格,而且高价不在耗材,而是医疗服务费。

安信证券发布的一份口腔医院调研中提及,截至2019年底,中国共有约885 家口腔专科医院、3000 余家综合医院口腔科、75000 余家口腔专科门诊,市场内小口腔专科门诊占比近95%。在口腔专科医院中,民营专科医院723家,占比81.69%。

这意味着以公立医院为主的集采在种植牙市场面前并没有太多的号召力,更何况种植牙费用的医保支付比例相对较低。

况且,种植一颗牙,耗材费用仅占总费用的约两成。种植正畸医美收费贵,是贵在医疗服务费上。换句话说,即使耗材纳入集采,对整体种植牙费用的影响也有限。

平安证券报告显示,口腔医疗服务医保覆盖项目较少:医保只报销基本材料费和治疗费,医疗美容方面的,比如说洗牙、镶牙、烤瓷牙、种植牙、牙齿矫正等,都不属于医保的报销范围。

另外,牙科医保报销的自费比例也比较高,像慢性牙髓炎、慢性根尖炎、慢性牙周炎,自费比例在55%左右。

因此,医保作为杠杆撬动这块费用本身就具有难度。

从宁波、蚌埠两地的实践来看,从根本上解决种牙贵,还需解决医疗服务费用高,但这将触动医院、医生的利益,医院的参与积极性并不高。

以宁波的改革实践来看,医保部门与耗材企业的谈判很顺利,难点是如何突破医院。

一位知情人士坦言,前期与医院谈降低医疗服务价格时,医院是有抵触的,“其实动了医院很大的利益”,需要与医院反复协商,并强调不是要求所有的种牙项目都降低,才有松动可能。

当然,这与中国种植牙医生资源一直短缺有关。高特佳投资人王海蛟认为,口腔医疗更多为自费项目,受供需直接调节,供应少需求多,价格自然会上涨。

太平洋证券在去年发布的种植牙行业深度报告中指出,国内种植牙发展仍处在初期,种植牙医生存在不足,以及存在大量的二三线空白市场。

中国大陆百万人牙医配比率为137人左右,仅相当于中国台湾1982年的水平,欧美发达或中等发达国家百万人牙医配比率为500人—1500人。

供不应求,也影响了支付方的议价能力。在上述行业人士看来,种植是医疗服务竞争不充分,有点技术垄断的味道。

一位医药行业投资人士认为,医保给的价格都是低的,想要进医保,只能接受这个选项。但医疗服务价格的改革需要考虑供需关系以及是否可持续。

因此,此次宁波、蚌埠两地的试水,实际上是让种植牙有价格梯度,有适当低价的,也可以有更贵价格的种植牙,这样的价格梯度,是给患者多一种选择。

(刘锦平、乔佳慧对此文亦有贡献)

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