注意！DRG下医院盲目追求结余，可能涉嫌欺诈骗保！

导读

DRG并没有改变医疗机构的逐利倾向。

来源：“健康界”微信公众号

作者：谷会会

从改革初衷来看，国家意在通过DRG/DIP支付方式改革，遏制按项目付费的过度医疗，倒逼医疗机构提质、规范、控费、增效，通过成本结构调整来体现医务人员的劳务价值，减少“此起彼伏”的欺诈骗保现象。

然而，DRG/DIP推行后，在减少欺诈骗取医保基金方面，改革并未达到政策预期。

“DRG并没有改变医疗机构的逐利倾向，由于医疗具有专业性、信息不对称等特点，即便实施DRG，欺诈骗保形势依然严峻。”廖藏宜对健康界指出。

除此之外，DRG/DIP定价工具自身也存在许多技术缺陷，加之实践地区的一些政策设置不够合理，这都为医疗机构留下了道德风险隐患。

那么，DRG/DIP具体到底存在哪些技术缺陷？相关政策设置又有哪些不合理之处？会诱发哪些欺诈骗保的异化医疗服务行为？

不能给医生制造焦虑感和危机感

不能让不合理的绩效分配方式

施压医生成为“账房先生”

在实践过程中，如果DRG支付与管理的政策设计不合理，也会带来医疗服务行为的异化。

一是“支付系数”与“基础病组”可能带来的问题。

例如，DRG定价工具中，设置“支付系数”的主要目的，是体现不同级别医疗机构的成本差异，但这一做法与分级诊疗的目标是相悖的。

“‘支付系数’的设定，三级医院最高，二级医院次之，基层医院最低，这就相当于，本应该到基层医院去治疗的疾病，基层医院看好后，叠加系数得到的收益反而打了折扣，这肯定不利于分级诊疗。”廖藏宜说道。

为了解决这一问题，引导未来的“同城同病同价”，一些先行地区也进行了政策安排，例如，取消支付系数，设定基础病组。

“但如果不考虑地区医疗资源配置与医院间的竞争能力差异，也会出现政策导向相反的问题。”廖藏宜对健康界指出。

例如，对于一个医疗资源供给过剩的区域（即床位多、病人少），医疗机构间的竞争会更激烈，虽然设定了基础病组，但是，只要大三甲医疗机构的床位没有填满，他们很可能会出现“换马甲”的现象，即高靠、高编和术式升级。

表面上看，DRG实施之后，三级医院的基础病组数量在减少，但如果细看治疗方式，很可能出现术式升级，即把因病施治的保守治疗，升级成权重更高的其他术式，通过术式升级，来规避基础病组。

“如果治疗方式、操作方式发生改变，很有可能就不再分到基础病组，而是分到其他权重更高的病组中。因此，这种『换马甲』行为具有分级诊疗的迷惑性，从医保端看到的三级医院基础病组数量减少，其实并不代表医疗资源在下沉。”廖藏宜指出，基础病组的政策设计，难以从根本上解决分级诊疗问题，其引导资源下沉的作用有限。

二是“区域总额预算”，可能带来改革的“技术虹吸”问题。

如果总额预算的政策设计，或者对基层的倾斜支付力度不够，会导致新的异化应对行为。

例如，区域总额预算打破了过去“机构总额预算”时每个医院都有饭吃的局面，激励医疗机构合理竞争“抢工分、抢预算”。

“然而，一旦出现不合理竞争，就可能出现医疗资源的‘技术虹吸’。”廖藏宜指出。

“DRG利好于那些有技术、管理和学科优势的大医院。”廖藏宜对健康界说道，基层医疗机构无法在住院层面与这些头部医院分庭竞争。

“因此，对于竞争不够充分的地区，如果一步到位进行区域总额预算，三级医院会挤压二级或基层医院的生存空间。”

同时，区域总额预算也会倒逼二级或基层医疗机构产生“低标准入院”的异化医疗服务行为。

“基层机构在技术上无法与三级医院竞争，但是可以通过降低入院标准，先把床位填满，以量取胜，以此保证自己的总收入不下降。”廖藏宜说道。

三是“单一支付方式”，没有考虑医疗方与患者的合理诉求。

无论是DRG，还是DIP，目前都是基于平均支付规则进行打包支付，即权重乘以费率/点数乘以点值，再乘以支付系数。

如果对技术和创新的追求没有予以合理补偿，医疗机构就可能出现异化行为，如费用分解到门诊、自费等，或者往域外转等。目前很多城市采取综合支付规则，对创新及医疗服务技术提升予以支持。

不考虑患者的个性化医疗服务需求，也会引发医患矛盾。

“打包支付之后，比较昂贵的药物、技术，医院用了就会超支，所以就不给患者使用。有些地方的医生，如果认识比较片面，就会跟患者讲，不是我们不给你用，而是医保不让用。这样非常容易引发医患矛盾。”廖藏宜说道。

四是激励约束机制设计不合理，也会产生政策风险。

“例如，超支不补、合理超支分担或者结余留用，有些结余留用是全额结余，全额结余可能引发结余过度，产生医疗服务不足、低倍率病例大量出现、产生医疗质量问题；如果超支不补，医疗机构则有可能出现推诿重症、分解住院等医疗行为；如果过于合理超支分担，又会突破整体的DRG框架，这跟按项目付费没什么区别。”廖藏宜说道。

另外，不同的预算分配方法，带来的政策风险以及管理重点也不同。“例如，点数法，点值如果下降比较快，意味着可能存在冲数量的情况，也就是做多服务量的‘明冲’；费率法，则可能存在高靠、高编，也就是权重高套的‘暗冲’。”廖藏宜对健康界说。

五是当下DRG给医疗机构带来的“危机感”，在医院内部管理层面也会诱发异化行为产生。

DRG采用平均打包定价，制定了区域内竞争的合理标尺，本质是想引导医疗机构参照平均定价标准，在保障医疗服务质量的基础上调整成本结构、控制费用、提升诊疗难度、提高运营效率、减少浪费等。

但现实是，不管是DRG还是DIP，实际付费之后，许多医院都产生了一些无谓的焦虑感与过度的危机感，不管是管理部门，还是临床医生，大家都疲于应对，缺乏科学医院管理理念。

“DRG付费以后，医院三天两头开会，而且在会上强调医务人员一定要填好主诊断，如果填不好，医院就可能面临着所谓的‘亏损’。”廖藏宜说，这其实给医生制造了许多焦虑感和危机感，反而使医生不会看病，干扰其因病施治的医疗伦理。

目前，医院逐利机制尚未破除，仍然存在院科两级的利益分配机制，为应对DRG，很可能出现异化行为。

“如果医院管理者通过不合理的绩效分配方式，不断向医生施压，让医生成为医院的‘账房先生’。”廖藏宜对健康界说，DRG付费后，如果医生首先考虑的不是凭着医德去把病治好，而是想着这个病赚不赚钱，那医院对DRG的认识就走偏了。

医生的劳务价值比不上一杯奶茶钱

政策设计不合理可能引发19类异化医疗服务行为

在DRG/DIP支付方式下，异化医疗服务行为具体有哪些表现？廖藏宜将其分为3个维度共19种表现。

在数据端，主要有两点表现：一是病案数据质量低：

这并非是由于客观原因、编码员专业水平不够无意造成的，而是主观、人为、刻意造成的。

例如为了获得更多利益，不正确地进行主要诊断、主要操作的填写，如高靠、高编、诊断升级等。

二是医保结算清单填写异化：

医保结算清单所涉及的是支付诊断，要求将资源消耗多的列为主诊断、主操作；临床中一般是将病因诊断、造成住院的主要原因作为主诊断、主操作，后续才会考虑到资源消耗的问题。

“两者如果出现错位，医院里面的医保部门为了获得更多支付额度，刻意去修改或纠偏临床医生的病因诊断，不仅可能涉及到欺诈骗保，而且会影响整体诊疗数据的质量。”廖藏宜对健康界说道，应该与临床诊断保持一致，不能为了拿到更高的支付标准，从而过度“纠正”临床诊断。

在诊疗端，则主要有六点表现：

一是治疗不足：

DRG明确了均值额度以后，医疗机构为获得结余，就会改变医疗服务流程，或者调整收治病人的严重程度，或者刻意地压缩住院时间，或者提前转院等。压缩医疗服务成本过度，这些都将导致治疗不足。

二是挑选病人：

国外研究显示，DRG改革之后，医院将围绕利润率（即结余）挑选病人，选择结余更多的病组，推诿结余较少或者超支的病组。

“例如，会出现挑选轻症、推诿重症等现象。医院之间会出现低级别医院往高级别医院推、专科医院往综合医院推等等。”廖藏宜说。

三是过度医疗：

由于不合理的收费体系，DRG付费下，还有可能出现过度医疗问题。

DRG改革短期能够遏制医疗费用过快增长，挤一挤过度医疗的水分，但是当水分挤得差不多的时候，医疗机构是不会过度控费的，他们会参照DRG病组定价标杆进行成本结构调整。

然而，DRG病组的成本结构中，既包含刚性的物耗成本（零差率的药品与耗材）、检查检验、床位费、护理费等，还包括体现医疗服务技术与劳务价值的医疗服务项目成本。

随着集中带量采购等政策的推进，物耗等成本大幅度下降，以此来腾笼换鸟，希望提升医务人员的劳务价值，改革惠及医务人员。

“但不管怎么改，目前医疗服务价格仍未完全体现医务人员的劳务价值。”廖藏宜举例道，“一些普通城市的专家号只有10-15元，医生的劳务价值甚至比不上一杯奶茶的钱。”

因此，随着药品、耗材大幅降价，而体现医务人员劳务价值的医疗服务项目收费又没调整到位，为保证DRG服务包的费用总量不变，医院就会存在过度医疗的动机。

“DRG改革2-3年以后，医院的次均住院费用或许不会大幅度下降，受国家集采的影响，药占比、耗占比会不断下降，但是检查检验占比很有可能会上升。”廖藏宜对健康界预测道，这都需要医保监管部门高度警惕。

四是分解住院：

DRG按照服务包打包结算，住院一次便结算一次，因此医院为获得更多的结算额度，可能会分解成多次住院，或者一次手术能做完的，被拆分成多次，或者在医联体或医共体中，下级医院住一次院，结算之后，再往上级转等。

五是费用转嫁：

常见的有往门诊、自费转移，还有可能会往高倍率与特病单议转移。

“医务人员是我们社会里面最聪明的工作者，如果当地医保政策对高倍率的界定比较宽泛，对一些豁免支付的规则比较宽松，为了获得更高支付额度，一些医生和科室很有可能往高倍率、特病单议的病组中靠。”廖藏宜认为，通过高倍率、豁免支付、特病单议的除外支付规则，医院可以拿到超支的全部或部分补偿，也是一种费用转嫁，医保也应保持警惕。

六是医疗质量下降：

一旦治疗不足、低标准入院，就容易产生医疗质量问题；而术式升级，如果不因病合理施治，虽然医院拿钱更多，但却伤害了患者，可能会发生感染或并发症的医疗事故。

在管理端，则主要表现为编码套高、编码套低、病程编纂、分解收费、串换项目、低标准入院、冲量行为、减少病患收治总量等等。

警惕医院不合理的绩效分配

不能让“人民医生”变成“人民币医生”

尤其需要注意，医院不合理的绩效分配带来的负面影响。

“有很多医院推行DRG付费以后，将结余和超支跟医生绩效绝对挂钩，更有甚者，只要科室里面有病组超支，整个科室的医生都要分摊这部分超支。”廖藏宜指出，这种做法相当于绑架了医生，让医生看病的时候还得去算账，将我们的“人民医生”变成了“人民币医生”。

“医院是要调整绩效分配方案来激励医生规范临床行为，但不合理的、过度的绩效激励，就会迫使医生过度考虑超支和结余，就会干扰到正常的临床诊疗，他们可能会去研究套高、术式升级等异化医疗服务行为。”廖藏宜说，他个人非常反对医院采用绝对的绩效分配来过度引导医生，给医生制造焦虑感，干扰临床合理诊疗。

另外，还需注意一些不合理的辅助诊断和决策信息系统。“例如，将一些辅助诊断系统嵌入医生的诊断端，医生填写主诊断的时候，会提醒其可能入到哪个病组，大概费用是多少，可能超支还是结余，甚至会提醒医生，如何填写诊断会获得更多结余。这都会干扰医生正常的诊疗行为。”廖藏宜对健康界说道。

“很多异化医疗服务行为与医疗机构内部的管理有关。”廖藏宜指出，一切为了获得更多结余的不合理收费，如DRG付费后的少收或不收，都是异化医疗服务行为的典型表现。

责编｜晗寒

封面图来源｜视觉中国