从产妇术后寒战到围术期体温保护，麻醉细节决定麻醉成败

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一起学习。

“大夫，大夫，老婆生完孩子怎么哆嗦的这么厉害？”

“没事，就是有点冷了，回去注意保暖。”

8:00 产妇入室；

8:10 右侧卧位蛛网膜下腔阻滞+硬膜外置管；

8:25 测平面T8；

8:25 手术开始；

8:28 顺利娩出一名男/女婴；

9:20 手术结束；

9:21 产妇出现寒战。

大家是不是在临床工作中经常遇到过此类现象，由于椎管内麻醉时大多产妇术中是清醒的，甚至有一部分人在术中就开始了寒战，很明显，这是出现了术中低体温。

而寒战作为自主性体温调节的一种形式（本质上是一种保护性反射），是在下丘脑体温调节中枢的控制下努力地收缩着骨骼肌以维持体温在相对恒定的范围内。

产妇术中失温的原因有很多，比如应用椎管内麻醉（阻滞交感神经，扩张血管）、术中输注较多的室温液体、羊水随胎儿娩出、失血等，这使得产妇术后寒战的发生率要远超于其他同样行椎管内麻醉的患者。

当寒战出现时，说明90%的患者核心温度达到了34.5～35.4℃，相较于体温<36℃的低温定义还降低了0.5~1.5℃。

不良反应

麻醉医生不要漠视术中低体温和术后寒战，这不是术后的正常反应，其产生的不良后果其实远超预期，下面我们来简单回顾一下麻醉的生理学知识——术后寒战对机体的影响。

1、呼吸系统

低体温会使呼吸频率减慢、幅度加深，使支气管扩张、解剖无效腔增加，也使氧离曲线左移不利于组织供氧，又增加CO 2 血液中的溶解量代使氧离曲线右移（代偿），无形中增加了呼吸系统管理难度。

2、循环系统

低体温本身对心脏产生负性传导、负性肌力作用，导致P-R间期延长，QRS波群增宽，QT间期延长等各种心律失常，严重时甚至可发生心室颤动。

然而寒战能够增加血液中儿茶酚胺浓度，升高血压心率，增加心输出量，同时心肌氧耗也增多，最大可增加氧耗300%，最终在高危患者中增加了心血管不良事件的发生概率。

3、凝血功能

低体温会减弱血小板粘附、聚集功能，使其滞留在肝脏中，同时也降低凝血物质（VIIa）活性、影响纤维蛋白原的合成，以上三种路径共同作用致使术中出血量的增多。

4、免疫系统

低体温能够抑制免疫反应（主要是自然杀伤细胞），进而影响远期预后。

5、切口感染

低体温会导致外周血管收缩，显著降低皮肤及皮下组织的氧分压，增加切口感染的风险。

治疗措施

如果产妇真的发生了寒战，不必慌张，记住兵来将挡，水来土掩，治疗术后寒战主要有两种方法——复温疗法和药物疗法。

1、复温治疗

顾名思义，就是使用加温装置来提升患者体温，如使用液体加温装置加热输注的晶胶体、冲洗液、血液等，也可以使用空气加温毯、循环水垫和红外线照射保暖等等。

不过需要注意的是，当患者核心温度仍未复温时使用体表加温方式，会使体表血液扩张先于心脏功能恢复，进而导致外周循环衰竭，同时有部分血液淤滞在扩张的外周血管中，进一步减少了有效循环血容量。

2、药物治疗

在已经给予了保温治疗的情况下又出现低体温性寒战，未减轻患者不适感，我们可以适当使用药物治疗。

下表介绍了普通患者可使用的治疗术后寒战药物，不过产妇术后进入哺乳期，因此需避免使用阿片类、曲马多、氯丙嗪等药物，其余药物使用时也需严格控制剂量。

药品

剂量

作用受体

进入母乳

哌替啶

12.5mg/25mg iv.

Kappa

单次剂量后可进行母乳喂养

格拉司琼

40mg/kg iv.

5-HT3

水平很低，可进行母乳喂养

曲马多

0.1mg/kg iv.

单胺能系统

进入母乳，不能使用

吗啡/芬太尼

可能通过镇痛

单次剂量吗啡/芬太尼后可以进行母乳喂养

毒扁豆碱

0.04mg/kg iv.

抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的胆碱能受体

不建议使用

氯胺酮

0.5mg/kg iv

NMDA

可进行母乳喂养

可乐定

75ug iv.

α2激动剂

可进行母乳喂养

右美托咪定

1ug/kg iv.gtt.

氯丙嗪

10~20mg iv.

可能通过抗多巴胺能/胆碱能

不建议使用

多沙普仑

100mg iv.

中枢性增加寒战阈值

慎用

氢化可的松

1-2mg/kg

细胞内糖皮质激素受体

可进行母乳喂养

预防措施

有句老话说得好，做事要防患于未然，体温管理更是如此，相较于发生寒战后的弥补措施，在起初的体温保护最为重要。 而预防寒战的方式主要是预防术中低体温的发生，主要分为三部分： 体温监测、体表加温和体内加温。

1、体温监测

体温监测的方式可分为体表温度监测和核心温度监测，但由于大多产妇选择的麻醉方式为椎管内麻醉，这并不利于直接监测核心温度，因此使用腋窝法（将热敏电阻控头置于腋动脉搏动处）来实时监测术中体温的变化最为合适。这时如果将测温侧的上臂紧贴在胸壁使得腋窝封闭，能够获得更加接近核心温度的读数。

2、体表加温

体表加温的方法有大家最常用的空气加温毯以及循环水垫、红外线照射保暖等，使用隔离物以减少辐射散热不失为一种好的方式，但要小心使用加热设备导致的皮肤烫伤问题。

3、体内加温

体内加温的方式有输液加温装置（Hotline），或将晶体/胶体液加温后输注（40～45℃温箱）。此外，如需输注血液制品，最好将红细胞和冰冻血浆复温致37℃，而机采血小板室温直接输入即可。

专家指南推荐将体温监测加入术中常规管理的建议已出台很久了，但不得不承认，某些时候仍会忘记关注患者的体温变化。

记得去年曾协助一个学妹处理高龄患者骨科手术术中凝血功能障碍一例，全面分析后，发现原因就出在该患者发生了术中低体温，这一病例给我留下了非常深刻的印象。

所以我想说，成败在于细节，我们不可因患者清醒便忽视监测，更不可因患者年轻便放松警惕。

本文转载自：梧桐医学

责任编辑：茶茶

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