肝癌预后不良的证据——微血管侵犯

作者：谭友文 江苏大学附属镇江三院

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导读

微血管侵犯（MVI）是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团，以癌旁门静脉分支为主（含包膜内血管）。MVI增加了肝癌患者术后复发转移的风险，是影响远期预后的重要因素，因此，早期评估微血管侵犯的存在及其进展，合理地给予个体化治疗已成为近年肝癌研究的热点。但MVI一般见于手术后病理标本评价，肝穿刺标本是否能见到MVI以及与预后的关系如何？笔者结合案例作一简单分析。

病例分享

男，52岁，乙肝肝硬化，有乙肝肝细胞癌（HCC）家族史，恩替卡韦抗病毒多年，每年定期检查，在近期的随访中发现左肝下叶有一约1.2 cm的占位性病变，CE增强没有明显的“快进快出”表现（图1），血清甲胎蛋白（AFP）、血清蛋白凝血酶原（DCP）均正常。考虑患者既往位置未出现病灶结合有HCC家族史，考虑恶性可能性大，决定予根治性治疗。由于位置相对手术较易，而对消融紧邻胃肠反而有一定手术风险，建议其手术切除，病人最后选择射频消融治疗。

图1 CT增强扫描

手术中由于病灶性质待定，予穿刺取组织两条。并用2 cm抓针，热消融治疗。

图2 手术过程及效果

手术中由于紧邻胃肠，谨慎穿刺，精准调位，采用低温、低功率消融两次，约25分钟。术中观察到充分消融（图2），胃肠道未见水肿等，完全返回病房，禁食24小时。病人生命体征平稳。3天后出院。

图3 HCC并微血管侵犯

术后病理诊断：肝细胞肝癌（中分化，小梁型），见微血管侵犯（图3）。

MVI的分级

MVI是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团，以癌旁门静脉分支为主（含包膜内血管）（证据等级1）。

病理学分级方法：M0为未发现 MVI；M1（低危组）为≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织；M2（高危组）为＞5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织。当癌旁肝组织内的卫星灶与MVI难以区分时，可一并计入MVI分级。

MVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理学检查指标（证据等级2）。

MVI与HCC预后

MVI是HCC预后的主要预测因素，与更晚期的肿瘤分期、疾病进展、局部侵袭和远处转移有关。MVI的识别只有在切除手术标本的组织病理学检查中才可行。手术切除和肝移植后MVI的发生率在15%到57%之间。

Pawlik等报道MVI在<3,3-5、5-6.5和>6.5 cm的HCC中分别为25%、40%、55%和63%。同样，Yamashita等也发现28.9%的小肝癌出现MVI，无MVI和有MVI的患者1年复发率分别为7.5%和23.3%。一项对20项调查MVI在肝移植或切除患者预后作用的观察研究的系统回顾，强调了MVI对无病和总生存率的不利影响。

不同的研究根据受侵血管的数量对MVI进行了分级，并将其分为粘连型、浸润型和突破型，发现MVI与长期生存相关。栓塞血管与主肿瘤的距离对预后有重要意义，研究显示1厘米的截距预测预后很差。MVI检测有助于识别患者术后发生远处转移的风险，指导患者是否需要辅助治疗。目前迫切需要预测活组织检查中的MVI，以指导治疗策略。

参考文献：

1. 杨龙, 张雅敏. 伴微血管侵犯肝癌的诊断与治疗 [J] . 中华肝胆外科杂志,2017,23 (10): 710-712.

2. Qin LX, Tang ZY. The prognostic significance of clinical and pathological features in hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2002;8:193-199.

3. Rastogi A. Changing role of histopathology in the diagnosis and management of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2018; 24(35): 4000-4013

4. Pawlik TM, Delman KA, Vauthey JN, Nagorney DM, Ng IO, Ikai I, Yamaoka Y, Belghiti J, Lauwers GY, Poon RT. Tumor size predicts vascular invasion and histologic grade: Implications for selection of surgical treatment for hepatocellular carcinoma. Liver Transpl. 2005;11:1086-1092.

5. Yamashita Y, Tsuijita E, Takeishi K, Fujiwara M, Kira S, Mori M, Aishima S, Taketomi A, Shirabe K, Ishida T. Predictors for microinvasion of small hepatocellular carcinoma ≤ 2 cm. Ann Surg Oncol. 2012;19:2027-2034.

谭友文

主任医师 博士

江苏大学硕士生导师

江苏大学附属镇江三院肝科主任

医脉通专栏作者