成人颈椎损伤急诊诊治专家共识 (2022)

颈椎处于头颅和躯干之间，是脊柱活动度最大的节段，周围缺乏坚强的保护，加之颈椎的体积﹑强度较其他椎体小，轻微损伤即可造成严重后果。根据其解剖特点分为上颈椎和下颈椎。流行病学研究显示，颈椎损伤在急性脊柱脊髓损伤中约占20%～33%。上颈椎又称枕颈段，是由枕骨髁、寰椎(C1)、枢椎(C2)三部分组成，位于脊柱顶端，上颈椎损伤在颈椎损伤中约占30%,其中多数合并有下颈椎损伤。下颈椎是指颈3至颈7(C3～C7)节段，约70%颈椎损伤发生在下颈椎。

颈椎损伤多为高能量伤，受伤机制复杂，常因脊髓损伤导致呼吸、循环功能障碍，致死、致残率高，早期正确处置对挽救患者生命、防止脊髓继发性损伤至关重要。目前我国尚无颈椎损伤急诊诊治相关指南共识，本共识旨在规范和提高颈椎损伤的急诊救治能力，为急诊医生提供诊疗依据。

1、上颈椎损伤

上颈椎损伤是指枕-寰-枢椎复合体任何结构的损伤，患者神经症状轻重不一。上颈髓为延髓的延续，伤情危重者伴有不同程度的脑干和高位脊髓损伤，表现为四肢痉挛性瘫痪，可因延髓损伤致中枢性呼吸、循环衰竭而迅速致命。然而，多数上颈椎损伤患者神经症状不明显或仅有轻度四肢乏力、感觉异常，以枕部和颈部疼痛、活动受限为主要表现，但这类患者常有潜在危险，需进一步检查明确诊断，及时处置。

推荐意见1:

多数上颈椎损伤患者神经症状不明显或仅有轻度四肢乏力、感觉异常，以枕部和颈部疼痛、活动受限为主要表现，单纯X线检查易导致漏诊。对怀疑有上颈椎损伤的患者均应行薄层CT扫描、三维重建检查，从横断面和矢状面观察局部影像表现，避免遗漏隐匿性骨折等，同时在明确诊断前应预防性颈部制动保护。

2 下颈椎损伤

下颈椎相邻椎体后关节面向前倾斜与横截面呈45°,韧带和关节囊损伤易导致上关节突向前脱位。下颈椎损伤后，脊髓、神经受累与X线、CT显示的骨关节损伤程度相关。下颈椎爆裂骨折合并脊髓损伤比例高，双侧关节突脱位属于不稳定损伤，多合并脊髓、神经损伤，而大部分单侧关节突脱位属于稳定损伤。

推荐意见2:

下颈椎损伤后，脊髓、神经受累与X线、CT显示的骨关节损伤程度相关。下颈椎爆裂骨折合并脊髓损伤比例高，避免二次创伤、减轻继发性损伤是急诊处置的关键。当患者仰卧位时，伴有后方韧带复合体损伤的下颈椎骨折脱位常可自行复位，此时常规X线不能发现椎体的潜在不稳。对怀疑有下颈椎损伤的患者首选薄层CT扫描、三维重建检查，可避免常规X线检查出现的遗漏，联合MRI检查可进一步明确椎间盘、脊髓、后方韧带复合体结构损伤情况。

3 颈椎损伤现场处理

颈椎损伤现场处置包括在损伤发生地点对伤者实施的紧急救护，以及向医院转运途中的救护。现场处置正确与否直接关系到伤者的生命安全及后续治疗的效果。现场处置中，对有外伤史伴颈部疼痛、四肢神经症状者都应按颈椎损伤处置；对创伤后意识障碍或昏迷者也应按颈椎损伤处置；对高处坠落、车祸等高能量损伤、多发伤者都应考虑到颈椎损伤可能。

3.1 现场初次评估

颈脊髓损伤，尤其是C3及以上平面脊髓损伤常导致急性呼吸衰竭和循环功能障碍危及患者生命。现场处置首先应评估患者的基本生命体征，发现有无致死性伤情和重要器官损伤，及时处置。可按照ABCS进行快速评估：A(Airway)—评估气道是否通畅；B(Breathing)—评估呼吸状况是否稳定；C(Circulation)—评估循环状况是否稳定；S(Spine)—检查肢体活动、感觉、反射等，初步评估脊髓损伤平面和程度。

3.2 急救与转运

3.2.1 基本生命支持(BLS)

对急性呼吸衰竭和循环功能障碍者给予呼吸、循环功能支持，包括：A—开放气道，保持气道通畅，必要时建立确定性人工气道，操作中注意维持颈椎中立位，轴性固定，避免脊髓损伤；B—保证有效通气、吸氧，可采用呼吸球囊等人工辅助通气；C—维持有效循环功能，首先要排查有无外出血等其他因素导致的循环功能障碍，实施液体复苏。

3.2.2 颈椎初期稳定

对考虑有颈椎损伤的患者应行脊柱制动，采用硬质颈托固定颈椎，同时用固定带将躯干可靠地固定于带衬垫的硬床(板)上以有效限制颈部活动。外伤昏迷患者不能排除有颈椎损伤，漏诊可造成二次损伤，导致神经功能进一步恶化，应按有颈椎损伤予以固定、制动。颈部穿刺伤者不建议颈托固定，可在颈部两侧放置沙袋或衣物等维持颈椎稳定。

3.2.3 搬运

颈椎初步稳定后，在3～4人协助下保持轴位翻身、移动、搬运患者，避免颈部扭转或屈曲、加重骨折脱位及脊髓损伤。

3.2.4 转运

转运途中配备氧疗、吸痰、机械通气等转运设施，动态监测呼吸、心律、血压、氧饱和度等生命体征，防止脊髓二次创伤、压疮和低体温。

推荐意见3:

现场处置首先应评估患者的基本生命体征，发现有无致死性伤情和重要器官损伤并给予优先处置。C3及以上平面颈脊髓损伤常导致急性呼吸衰竭和循环功能障碍危及患者生命，应给予呼吸、循环功能支持。对不能排除颈椎损伤者都应行颈椎(脊柱)制动，在搬运和转运时防止脊髓二次创伤。

4 颈椎损伤急诊科处理

4.1 再次评估

通过病史、查体、辅助检查，对患者伤情和全身状况进行综合评估，确定有无多发伤情及处置先后顺序。

4.2 再次进行ABCS评估

对大出血、张力性气胸等致命性伤情和颅脑、胸腹部重要器官损伤，及时优先处置。

4.3 对致伤因素、损伤机制、神经功能损伤演变、治疗经过进行评估

在生命体征稳定的前提下，进行全面问诊、查体，了解受伤时间、致伤因素、致伤机制、损伤部位、神经功能障碍演变情况和处置经过等。采用美国脊髓损伤学会(ASIA)Frankel分级进行神经功能检查和脊髓损伤严重程度评估。建议伤后第1周每天均进行伤情再评估，避免由于神经功能障碍而遗漏的损伤，包括胸腹部脏器损伤、四肢骨关节损伤等。

4.4 实验室检查

常规进行血常规、血气分析、凝血功能、肝肾功等实验室检查。

4.5 影像学检查

约20%脊柱损伤为多节段损伤，上颈椎损伤中多数伴有下颈椎损伤,颈椎损伤常规行全脊柱影像学检查，首选三维CT。合并神经功能症状者行全脊柱MRI检查。对多发伤、高能量损伤，创伤后意识障碍或昏迷患者，应行全脊柱、头、胸、腹部CT检查。意识障碍、昏迷和头部损伤者应行常规头颅CT检查。对有颅底骨折、寰枕脱位、横突孔内骨折移位超过1 mm及关节突脱位者，建议CT造影(CTA)确定有无椎动脉损伤。合并脊髓损伤可行磁共振造影(MRA)明确是否有椎动脉损伤。昏迷患者应在MRI排除椎间盘韧带复合体损伤后才能去除颈托固定。

推荐意见4:

在急诊科对颈椎患者伤情和全身状况进行再次全面综合评估，确定有无多发伤情及处置先后顺序，避免由于神经功能障碍造成伤情遗漏。建议颈椎损伤常规行全脊柱三维CT检查，创伤后意识障碍或昏迷患者应行全脊柱、头、胸、腹部CT检查，避免遗漏致命伤情。

4.6 急诊处置

急性呼吸衰竭、低血压休克是颈椎损伤最早出现的并发症，常需在急诊科紧急处置。

4.6.1 急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭是颈椎损伤患者早期死亡的重要原因，应进行血氧饱和度、血气分析等动态监测患者呼吸功能。

对于C3-4以上平面脊髓损伤，如为完全性脊髓损伤，尽早行气管插管或气管切开、呼吸机支持治疗，并加强后续气道管理。

下颈髓损伤常因膈肌和肋间肌功能障碍出现进行性呼吸衰竭，可根据患者伤情预防性气管插管或气管切开。可采用可视喉镜、经皮气管切开等方式，确保操作中颈椎处于中立位和轴性固定，避免过度仰伸。

4.6.2 持续性低血压

约20%颈髓损伤患者伤后出现持续性低血压伴心动过缓。不同于血压低、心率快的失血性休克，颈髓损伤低血压的主要原因是脊髓交感神经传导受损导致的神经源性休克,这种情况下为升压大量补液有可能带来全身状况的恶化。

持续性低血压会引起继发性的脊髓缺血性损伤，尽早纠正低血压状态，维持收缩压高于85 mm Hg, 以减少继发性的脊髓缺血损伤。液体复苏治疗时，可辅以多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药维持血压。

4.6.3 急性脊髓损伤

脊髓损伤药物治疗临床疗效尚待观察，目前还没有发现对脊髓损伤有明确治疗作用的药物。部分药物一定条件下的早期应用能在一定程度上减轻伤后脊髓水肿、局部炎性反应，有利于神经功能恢复，临床应用较多的有甲基强的松龙。

大剂量甲基强的松龙等激素冲击治疗仍有一定争议。甲基强的松龙冲击治疗的用药时间与给药剂量是影响疗效的关键因素。随机对照临床研究结果显示，脊髓损伤3 h内给予甲基强的松龙治疗达24 h可显著改善伤者预后，若3～8 h开始治疗，则需用药48 h才能显著改善预后。目前，只建议对成年急性脊髓损伤8 h以内，且无消化性溃疡、糖尿病等明确禁忌证者给予24 h大剂量甲基强的松龙治疗[第1小时30 mg/kg, 后23 h 5.4 mg/(kg·h)],时间不超过48 h。

促红细胞生成素、米诺环素等药物在有限的随机对照试验中显示了对脊髓损伤的疗效，但确切疗效尚待观察。

甘露醇可作为早期治疗用药减轻脊髓水肿，应在循环功能稳定的情况下使用。

推荐意见5:

对于C3-4以上平面完全性脊髓损伤，应尽早行气管插管或气管切开、呼吸机支持治疗。脊髓损伤后持续性低血压会引起继发性的脊髓缺血性损伤，应尽早纠正低血压状态，维持收缩压高于85 mmHg。目前临床还没有对脊髓损伤有明确治疗作用的药物，只建议对成年急性脊髓损伤8 h以内者给予24 h大剂量甲基强的松龙治疗，时间不超过48 h。甘露醇可作为早期治疗用药减轻脊髓水肿，应在循环功能稳定的情况下使用。

5 颈椎损伤非手术与手术治疗

颈椎损伤非手术治疗和手术治疗的选择，取决于是否有神经损伤和椎体不稳定。

5.1 非手术治疗

稳定的上颈椎骨折采用颈围固定、制动等非手术治疗多能取得良好疗效。下颈椎损伤SLIC评分≤3分时，采用非手术治疗；SLIC评分4分时，则根据患者具体情况决定是否手术治疗。

5.2 手术治疗

5.2.1 手术目的

骨折脱位复位，解除脊髓压迫，为脊髓神经功能恢复创造条件；恢复颈椎序列，重建颈椎即刻稳定，利于早期康复锻炼。

5.2.2 手术指征

不稳定寰椎骨折近年来倾向于手术治疗，但确切手术指征尚不完全明确；不稳定枢椎骨折需手术治疗。下颈椎损伤SLIC评分>4分时需要手术治疗。

5.2.3 手术时机

脊髓损伤早期手术减压可改善神经功能，降低并发症发生率、病死率，缩短住院时间，促进神经功能恢复。对颈椎骨折伴脊髓损伤患者，力争在24 h内手术治疗，有进展性神经功能损伤者应急诊手术减压。不完全性颈脊髓损伤患者，损伤12 h内超早期手术减压有利于神经功能恢复，但应除外颈脊髓中央束损伤的患者，此类损伤多数学者建议伤后2周内手术。无脊髓损伤的患者应尽早手术治疗。

推荐意见6:

稳定的上颈椎骨折采用颈围固定、制动等非手术治疗多能取得良好疗效，下颈椎损伤SLIC评分>4分时需要手术治疗。脊髓损伤早期手术减压可改善神经功能，降低并发症发生率、病死率，缩短住院时间，促进神经功能恢复。结合我国目前医疗状况，建议在伤后72 h内尽早手术，以解除脊髓压迫，重建颈椎稳定性。

5.2.4 手术方式

颈椎损伤有前路、后路、前后联合三种手术方式。入路选择应根据损伤形态、节段、脊髓受压状态、颈椎生理前凸情况，结合患者全身状况和术者手术技能进行选择。

6 颈椎损伤常见并发症防治

6.1 肺部感染

因呼吸中枢或膈肌、肋间肌功能障碍，颈椎损伤患者常出现呛咳反射减弱，咳痰无力，并发肺部感染，因此治疗上应以保持呼吸道通畅﹑加强气道分泌物排除、防止肺部感染为主要目标。应动态监测患者呼吸功能，对有呼吸衰竭倾向的患者早期或预防性气管插管、气管切开，有助于气道管理和肺部感染防控。对颈椎骨折、脱位者及时手术复位固定、早期康复锻炼，也有利于肺部感染的防控。

6.2 低钠血症

低钠血症是脊髓损伤患者较为常见的电解质紊乱，发生率约为13%～19%,多于伤后1周内出现，损伤程度越重、平面越高，低钠血症的发生率越高，程度越重。脊髓损伤后的低钠血症分为稀释性低钠血症和低血容量性低钠血症，稀释性低钠血症补钠的同时需限制液体摄入，低血容量性低钠血症补钠的同时需补液扩容。

6.3 深静脉血栓(DVT)

由于长时间卧床制动，肢体失神经支配及肌肉活动减少，DVT是脊髓损伤后的常见并发症，多在伤后2周内发生，应对患者进行DVT危险因素和出血风险评估，并采用物理或药物预防DVT发生。药物可使用预防剂量的低分子肝素皮下注射或利伐沙班等口服，并在除外颅内出血或多发伤出血控制后36 h内尽早使用。

6.4 泌尿系感染

因脊髓损伤后膀胱功能障碍，导致尿潴留，泌尿系感染也是常见并发症，预防膀胱过度膨胀和泌尿系感染是处置重点。脊髓损伤早期应留置尿管保护膀胱功能，每1～2周更换一次尿管以减少泌尿系感染。伤情稳定或每天尿量正常后，开始间歇导尿，每4～6 h导尿一次。如尿液浑浊、沉淀物较多时，酌情行膀胱冲洗，定期行尿常规、细菌培养检查，一旦有感染，可根据药敏试验结果选用抗菌药物。

6.5 体温调节障碍

脊髓损伤，尤其是高位脊髓损伤的四肢瘫患者可表现持续高热，主要原因有：交感、副交感神经系统失衡导致散热障碍；颈脊髓损伤后全身皮下血管扩张，汗腺麻痹出汗减少；环境温度升高，机体体温调节障碍，体温升高。可采用保持病室通风、调节室温，酒精擦浴物理降温，冬眠药物降温等方法处置。

6.6 肠道功能障碍

排便困难、腹胀是高位脊髓损伤后常见的肠道功能障碍。可能与结肠平滑肌和骨盆横纹肌的正常协同功能丧失有关，也与脊髓损伤后结肠动力下降，大脑对肛门括约肌控制的丧失，以及躯体大范围肌力的衰减等因素有关。可采用饮食调理，腹部按摩、口服乳果糖，外用灌肠剂、栓剂等措施缓解症状。

6.7 压疮

压疮是截瘫患者最常见的并发症，是由于患者长期卧床，感觉运动功能减退或丧失，无力自主变换体位，体表骨隆突部位皮肤组织持续受压，局部缺氧，最终坏死而形成的溃疡。从脊髓损伤急性期开始加强护理，采用动力床垫、乳胶垫等隔离工具，改变受压区的位置(每 2～4 h),营养支持，局部用药等措施防治压疮。

7 颈椎损伤后康复

如今，康复治疗已经介入脊髓损伤患者的急性期处理，并成为慢性期最主要的治疗手段，康复治疗既包括机体感觉、运动功能的康复，也包括患者心理的康复。在专业康复师和心理治疗师联合指导下进行系统、科学的康复治疗，对减轻患者心理障碍，配合治疗，改善或增进损伤后尚存的残余功能，最大限度减轻残疾程度，帮助患者更好适应社会均有极大的促进作用。在脊髓损伤急性期就可采用对运动障碍关节进行被动活动，将关节置于与预期畸形位置相反方向上，主动肌力增强锻炼等措施加强康复。

关注“钟书医生”公众号：专治脑血管病，科普医学知识，追求文明生活!