【诊余思辨録】跟师体悟：小便不利而口渴，五苓散效佳

【导读】本案为本人师承于汤宗明主任医师期间，总结的汤老学术经验，临证之余常多次拜读，每每习之均有体悟，收益良多。特呈之以飨同道（严兴茂）

小便不利而口渴者，临证常见。

对医家言，口渴一症不难把握，但怎样把握“小便不利”呢？

汤老师常言：《伤寒论》论述小便异常时除“小便不利”外，尚有“欲小便不得”、“小便难”、“小便少”、“淋”、“便血”、“不尿”、“小便已阴疼”、“苦里急”、“少腹里急或引阴中拘挛”等。而五苓散所主的小便不利主要包括：①小便量的改变，表现为总尿量或单次尿量减少或增多；②小便次数的改变，表现为尿次减少或尿次增多；③小便色、质的改变，表现为尿黄、尿赤、尿浊等；④小便时伴随症状，如灼热、小腹拘急、滴沥滞涩或闭塞不通等。

对小便不利论述早在《素问·灵兰秘典论》就言：“膀胱者，州都之官，液藏焉，气化则能出矣。”《素问，宣明五气论》：“膀胱不利为癃”。可见，小便不利为膀胱气化失司所致。又曰:“三焦者，决读之官，水道出焉。”言膀胱虽为藏溺之所，然主出溺之气化，实赖于三焦，若三焦气化不及州都，则会导致决读不通，正如晚清医家章虚谷所言：“三焦气闭，经络不通”则“小便不利”。由此可知，凡引起膀胱和三焦气化失司的因素，均可造成水道失畅，致成小便不利。

《伤寒论》 146条有言：“ 若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”说明五苓散是治疗膀胱气化不利的主方。盖膀胱乃水府，为水液都会之处，气化则水液运行而排出，若膀胱气化不行，输注小便失司，则小便不利；水饮与邪热下结，津液不能蒸布于上，则消渴。由此不言而喻，口渴则是五苓散的主症。

五苓散由茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝五味组成，具有利水渗湿，温阳化气的作用。方中白术补气健脾，燥湿利水，为治疗脾虚湿停之良药；茯苓利水渗湿，益脾和胃，二药配伍，敦土以治水。猪苓利水渗湿，泽泻渗湿泄热固肾，二药合用，利水而不伤阴。如《本草求真》所云:“ 猪苓必合泽泻以同用，则润燥适均，而无偏颇之患矣。”桂枝通阳，温化膀胱之气，气行则水自行。诸药合用，共收化气利水之效。综上，五苓散所治小便不利，当有口渴一症，换言之这也正是五苓散的辨证要点。

五苓散当与猪苓汤鉴别。二者皆有口渴，药都有猪苓、茯苓、泽泻利水。而异者，五苓散用术、桂，而猪苓汤用滑石、阿胶，前者渗湿通阳利水而升津，后者是滋阴利水而不伤阴而生津，二者不可不辨。

汤老师常说，五苓散所主的小便不利亦无尿痛一症。若见尿痛者，又当与淋证详加鉴别。《金匮要略·五脏风寒积聚病》明言:“ 淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”说明淋证乃“热在下焦”，《巢氏病源》提出“诸淋者，由肾虚膀胱热故也”，《丹溪心法·淋》中说道“淋有五，皆属乎热”， 王肯堂认为 “淋病必由热甚生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋”，皆说明淋证皆是湿热为患。淋证当以小便淋漓涩痛、频急为辨证要点。湿与热相合，如油入面，纠缠难解，治疗淋证，当以利湿为要，使湿去则热孤。

汤老师辨治小便不利兼口渴者，常以五苓散为首选方。若兼脾气亏虚者，常加参类合茯苓、炒白术健脾扶正。气虚甚者投白参、次之党参、再次之太子参、泡参。兼见肾阳亏虚者，予淫羊藿、巴戟天、仙茅等温补肾阳。兼见水湿郁而化热者，加瞿麦、萹蓄，或蚕砂、萆薢、土茯苓，或通草、生地、淡竹叶清利湿热。若见肺失宣降，加麻黄宣肺、杏仁降气，是为“提壶揭盖”法。

初诊

饶某，女，64岁。2013年10月31日来诊。诊见：患者小便频急4年，伴口干欲饮冷方觉舒服。无尿痛及腰痛，无尿黄，无口苦，无胸闷心悸，无咳嗽，大便干不畅。舌淡苔薄黄，脉沉细弱。诊为膀胱气化不利，腑气不通证。治以通阳化气，兼以宣肺通腑。方拟五苓散加味。

疏方：猪苓15g、茯苓12g、白术12g、泽泻20g、桂枝9g、杏仁9g、桔梗10g、莱菔子25g、肉苁蓉25g、黄连9g，二剂，水煎服，二日一剂。

药尽复诊

患述服用后口干、小便频数减轻，纳食不香，舌脉如前。续以前方化裁，酌加行气健脾消食之味。

疏方：猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、白术12g、滑石20g、竹叶10g、山药15g、鸡内金15g、炒二芽各15g、佛手8g、泡参15g、桂枝9g，三剂，用法如前。

再诊

再诊诸症显减，续进3剂收功。

专家简介

严兴茂

硕士研究生导师、副主任医师

2004年贵州中医药大学本科毕业，遵义市中医院内分泌科中医内科副主任医师，贵州中医药大学硕士研究生导师。遵义市中医院十佳医师。首届“贵州省名中医”汤宗明主任医师师承传人。全面继承了汤宗明主任医师内科、妇科、儿科、五官科、皮肤科的学术思想。擅长运用中医理论，活用经方诊治中医内科疾病，如代谢内分泌病、心病、脑病、脾胃肠病、风湿病、肾病、肺病、亚健康等；旁及妇科、儿科、五官科、皮肤科等疾病。目前为止先后发表《以半夏厚朴汤探微汤宗明调畅气机的学术思想》、《中医辨治2型糖尿病的体会》、《运用活血六法治疗2型糖尿病体会》、《汤宗明经方临证发挥——小青龙汤证》、《名中医汤宗明经方临证发挥——当归芍药散证》、《汤宗明教授用经方治疗肺炎中后期经验》、《名中医汤宗明教授辨治消渴病慢性并发症经验》、《汤宗明教授辨治麻、痿型糖尿病周围神经病变经验》、《经方黄芪桂枝五物汤在糖尿病周围神经病变中的运用经验》、《黄芪桂枝五物汤合虫类药在糖尿病周围神经病变中的运用》、《三虫散治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效观察》等专业学术论文十余篇，其中北大核心期刊六篇。出版专著一部。主持及参与了省、市级科研课题五项，获批专利七项。

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【省级重点专科简介】

遵义市中医院 内分泌科

遵义市中医院内分泌科是代谢内分泌疾病黔北区域中医诊疗中心，省级重点专科，黔北地区中西医结合糖尿病及其并发症治疗中心，糖尿病健康教育与培训基地。目前科室拥有一支内科专业知识全面、扎实的医护团队。科室人才结构合理，技术力量雄厚。承担了糖尿病、甲状腺疾病、痛风与高尿酸血症、脂代谢紊乱、骨质疏松、肥胖、更年期综合征、垂体、性腺等疾病的中西医结合诊治；承担了贵州中医药大学、遵义高等专科学校等实习医师临床培训。

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供稿：内分泌科 严兴茂

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