@平顶山人 医保新规来了！自7月1日起施行

　　中宏网河南7月21日电（记者 陈斌 见习记者 洪梦婷）为健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高参保人员医疗保障水平，近日，平顶山市人民政府发布《平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》）。

　　该《实施细则》自2022年7月1日起施行，适用于平顶山市行政区域内所有参加职工医保的用人单位及其职工。

　　一个参保年度内 在职职工门诊统筹最高支付限额1500元/人

　　《实施细则》明确，平顶山将建立职工医保普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）制度，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

　　在待遇标准上，平顶山设立统筹基金支付普通门诊医疗费用起付标准和年度最高支付限额。一个参保年度内（当年的7月1日至次年的6月30日为职工医保计算年度），参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付。

　　在起付标准上，起付标准按次设定，24小时内在同一定点医疗机构多次就诊的只记一次起付标准。平顶山定点医疗机构就医结算起付标准分别为：

　　1、乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准；

　　2、二级及以下定点医疗机构起付标准40元/次；

　　3、三级定点医疗机构起付标准50元/次；

　　4、起付标准以下费用由个人自付。

　　针对年度最高支付限额，一个参保年度内，平顶山在职职工门诊统筹最高支付限额1500元/人，退休人员门诊统筹最高支付限额2000元/人。门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

　　针对统筹基金支付比例，具体如下：

　　1、二级及以下定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%；

　　2、三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50%，退休人员60%；

　　3、参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。

　　需要注意的是，《实施细则》指出，门诊统筹费用不纳入城镇职工大病救助保险和公务员医疗补助支付范围，而参保职工自正常缴纳基本医疗保险费次月起享受门诊统筹待遇。

　　《实施细则》还提到，平顶山将健全与门诊共济保障相适应的付费机制。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

　　哪些计入个人账户？哪些计入统筹基金？

　　《实施细则》明确，平顶山将改进个人账户计入办法。

　　对于在职职工，《实施细则》称，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活从业人员参加职工医保的，参保缴费基数的2%计入个人账户，参保缴费基数的7.4%计入统筹基金。

　　对于退休人员，《实施细则》称，退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度按平顶山市2021年基本养老金月平均水平的2%确定，每月划入额度63元。医疗保障部门可根据基本养老金月平均水平变化情况适时调整退休人员个人账户划入额度。

　　需要注意的是，参保人员在职转退休，从办理手续的次月起为其变更个人账户计入办法。

　　职工医保个人账户使用范围都有哪些？

　　《实施细则》还规范了平顶山职工医保个人账户使用范围，具体如下：

　　（一）主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

　　（二）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

　　（三）可用于参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加城镇职工大病救助保险等的个人缴费。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　个人账户资金可以结转使用和继承

　　值得一提的是，《实施细则》提到，个人账户资金可以结转使用和继承。

　　当平顶山参保人员在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移。

　　若平顶山参保人员出国定居、死亡或主动放弃参加职工医保的，参保人员或者继承人可以申请办理个人账户一次性支取。

编辑：蔡小雨