医疗合规：告诫医生在非研究性临床实践中，不要欺骗性使用安慰剂

1、前言

在临床实践中使用安慰剂会使患者边缘化。未能使用有效疗法，或者在没有有效疗法的情况下，关系本身有利于安慰剂的力量，将患者置于风险之中，并使执业者高度脆弱，受到道德制裁，或许还会受到法律制裁。

2、案例

伍女士为一个39岁的人，做了数量惊人的体检，总的来说，这个人相当健康，尽管超重。除发现慢性高血压外，她的所有广泛诊断测试均正常。她目前的药物清单包括一种抗高血压药和多种维生素补充剂。她说她非常疲劳。”她告诉布医生“你必须给我一些东西来增强我的能量！”

布医生同情地同意她，他坚信，伍女士将从焦虑或抑郁的精神病学评估和治疗中受益，

但她绝对拒绝会见精神病医生。因此布医生建议：“当然鼓励她锻炼，但同时给她一些草药和维生素治疗，偶尔注射维生素B-12，这似乎有助于她的能量水平”。

3、案例的错误

伍女士的假设是，由于其主诉疲劳没有确定具体的病因，她的医生决定需要进行非特异性治疗(注射维生素B-12)以缓解其症状。就其本身而言，考虑到充分的评估以及进一步评估和所选治疗的利弊权衡，这不一定是“良药”。

本病例的真正错误在于布博士和马歇尔未能让患者参与到公开、诚实地讨论风险、益处和替代方案中来；换句话说，寻求她的知情同意。用伦理术语来说，病人的自主权没有得到尊重。

伍女士可能不担心这个问题，但如果她没有机会参与公开、坦率的讨论，这本身就是一种违法行为，而且她也未能塑造医患关系的关键要素:相互信任和对医疗保健决定的共同责任。

4、推荐的方法

维生素B-12是否对非特异性疲劳有益尚有争议，因此这是一个值得商榷的例子，可以据此讨论临床实践中使用安慰剂的情况。B-12对该适应症的疗效证据并不能揭示问题，但无数轶事报道和至少一项小型交叉安慰剂对照临床试验表明，该药物具有一定的益处，且几乎没有害处。

可悲的是，这一证据水平与许多其他常规临床实践所依据的水平并无太大差异。那么，为什么医生不坦率地说:“我认为锻炼和其他健康生活方式的选择会大大改善您的疲劳，但我愿意给你注射维生素B-12，因为除了费用之外，它造成伤害的风险很小，也许它能帮助您激发足够的积极性，开始我要开处方的监督锻炼计划。你对此有什么想法?"

5、其它安慰剂的考量

但是，如果医生选择等渗盐水等非活性安慰剂而不是有争议的B-12注射液呢？在这种情况下，医患关系的破裂超出了患者对治疗计划参与不足的范围，进入了更令人不安的坦率欺骗领域。

医生在伦理上有义务通过平衡给定干预的预期益处与其潜在危害来促进患者福祉。欺骗会破坏患者的信任，侵蚀医患关系，并可能对患者造成潜在的医疗伤害。惰性物质(可能)用途的完整披露这可能导致治疗效果或不良反应，使临床研究中的活性或非活性安慰剂对照合法化，包括“n/1”临床试验。当患者被故意误导时，这一伦理“安全港”不能被援引。

6、欺骗的危险

如果病人知道他们被医生故意愚弄(也许是出于善意，但却是虚假的原因)，他们如何能够恢复对医疗行业的信心？虽然很难衡量，但这种背叛可能会带来更深远和持久的伤害，对患者和医疗保健专业人员之间的当前和未来关系产生负面影响，包括他们在需要时寻求帮助的意愿。要了解患者有多易受暗示，或者更糟的是，仅仅为了避免与依从性差的患者进行困难的对话，这是要付出很高代价的。

总之，减轻疼痛、疲劳和其他令人痛苦的症状是医生的一项基本职责，而减轻疼痛是患者通常向我们寻求的，无论是否有治愈的可能。近年来，我们的姑息治疗能力有了长足的进步，尤其是在对病因明确的患者进行体征和症状治疗方面。

7、讨论

对使用安慰剂作为医疗权宜之计的担忧已经导致一些医疗专业组织制定了禁止使用安慰剂的政策。因此，告诫医生在(非研究性)临床实践中不要欺骗性使用安慰剂。

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