北京
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是一种微创、快速有效的治疗方法，即穿刺桡动脉或股动脉置入鞘管，通过鞘管将微创器械伸到冠状动脉内，如冠状动脉有一处狭窄，可先将一根导丝伸入并扩张狭窄部分，再根据病变特点决定是否植入支架。此外，冠脉介入治疗还有很多其他术式，如切割球囊、旋磨、冠状动脉旋磨、激光治疗等。在第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF2022）上，来自北京大学第三医院的王贵松教授对稳定性冠心病（SCAD）的介入治疗进行了介绍。
根据PTP明确是否存在SCAD？
1.验前概率PTP定义
PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。
影响PTP的因素有性别、年龄及症状。
PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源。
2.PTP可合理规划SCAD的诊断路径
➤左心室射血分数<50%，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影，必要时行血运重建；
➤LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径：
✓PTP<15%低概率：基本可除外心绞痛，
✓15%≤PTP≤65%中低概率；建议行运动负荷心电图作为初步检查，若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者，
✓65%≤PTP≤85%中高概率：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD，
✓PTP>85%高概率：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。
SCAD的危险分层
1.不同危险分层的适用人群
➤依据临床情况进行危险分层适用于所有的患者：
✓病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息，
✓典型心绞痛是主要预测因子，与冠状动脉病变程度相关，
✓有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性，
✓心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二至三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高；
➤依据左心室功能进行危险分层适用于绝大多数患者：
✓左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF<35%的患者死亡率>3%/年，
✓男性稳定性心绞痛及三支血管病变，心功能正常者5年存活率93%；心功能减退者则是58% ，
✓心功能可以作为SCAD患者危险分层的评估指标；
➤依据对负荷试验的反应进行危险分层适用于大多数患者：
✓运动负荷心电图相关推荐如表1所示。
表1：运动负荷心电图的推荐
✓运动或药物负荷影像学检查相关推荐如表2所示。
表2：运动或药物负荷影像学检查的推荐
➤依据CAG进行危险分层适用于选择性的患者：
✓冠状动脉造影是重要预后的预测指标，
✓最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变，
✓正常冠状动脉12年的存活率91%，单支病变74%、双支病变59%，三支病变 50%，左主干病变预后不良，
✓血管重建可以降低亡率；
➤根据无创功能性影像学检查冠脉CT血管造影(CTA)进行危险分层：
✓对于单纯临床评估不能除外CAD的有症状患者，建议进行非侵入性影像学功能学评价或CTCA作为初始检查手段，
✓应用其他无创检查不能确诊时，应用CTCA替代侵入性冠状动脉造影明确诊断，
✓对于冠状动脉严重钙化、心律失常、过度肥胖或不能屏气配合等原因影响影像质量的患者不建议应用。
2.危险分层的标准
➤低风险是指年死亡率<1%；
➤中等风险指年死亡率1%~3%；
➤高风险指年死亡率>3%。
3.不同检查下危险风险的定义
注：ECG：心电图；SPECT：单光子发射计算机断层扫描；PET：正电子发射计算机断层扫描；CMR： 心脏磁共振；CTA：计算机断层扫描血管造影；ICA：有创冠状动脉造影；FFR：血流储备分数；iFR：瞬时无波型比率
SCAD的诊断和治疗
1. SCAD的三步诊疗决策流程
指南建议在PTP基础上对SCAD诊疗决策分三步流程：
第一步，对可能存在SCAD危险的患者的行无创检查评估，包括患者是否有缺血证据和可视冠状动脉狭窄。
第二步，对确诊SCAD的患者进行药物治疗和危险分层。
第三步，对高危患者行有创的冠脉造影。在完成了上述三部，明确诊断后，对患者予以规范化综合性治疗，必要时进行血运重建治疗。
2.SCAD患者介入治疗指征
➤对有典型心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据的患者，建议以CAG显示的心外膜下冠状动脉病变的直径狭窄程度及或血流储备分数作为是否干预的决策依据；
➤病变直径狭窄>90%时，可直接干预；
➤当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。
3.SCAD血运重建方式选择
➤左主干病变：对明显左主干病变患者，推荐用冠脉旁路移植术以改善生存率；
➤对某些选择性无保护左主干患者可以用PCI替代CABG：
✓解剖上PCI时并发症发生率低，远期疗效好，
✓开口或体部病变，临床特征预示CABG风险高，
➤非左主干病变：三支血管病变，或前降支病变伴其他一支血管病变时，CABG对改善生存率有益；
➤对三支血管病变且SYNTAX积分>22或累及前降支的患者，CABG较PCI更优先考虑。
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